中华医学会儿科学分会，中华预防医学会
中华儿科杂志，,48（2）：-
肺炎链球菌性疾病的治疗
自年首次分离到PNSP以来，肺炎链球菌的常用抗生素耐药已变成全球性的问题，目前肺炎链球菌耐药最严重的地区和国家就在东亚和东南亚，根据亚洲耐药病原菌监测网(ANSORP)年的报告，PNSP高达52．4％。我国的情况也很严峻，-医院开展的住院肺炎流行病学研究发现，PNSP已达86.O％。儿童的情况尤其要引起重视，年全国CHINET链球菌属耐药监测资料显示：成人PNSP为26．4％，而儿童PNSP高达88．5％，儿童鼻咽部成为PRSP的主要储存库。肺炎链球菌交叉耐药和多重耐药现象明显，PNSP对红霉素耐药率为91．3％～％，为高水平耐药，MIC≥mg／L。
年美国临床和实验室标准化委员会修订了肺炎链球菌青霉素折点判定标准，口服青霉素沿用原先标准，即敏感(S)≤0.06mg／L，中介(I)0.12～1mg/L，耐药(R)≥2mg／L；而对胃肠道外使用青霉素的折点标准是：脑膜炎标本(脑脊液)来源菌株S≤O．06mg／L，R≥O．12mg／L，非脑膜炎标本(呼吸道，血流)来源菌株S≤2mg/L，I4mg/L，R≥8mg／L。不难发现，与原标准对照，对非脑膜炎标本来源的菌株，新折点标准有大幅提高，导致青霉素对肺炎链球菌的敏感率大幅度提高。这个变化的本意是希望临床医生不应忽视患者实际情况、过分注意MIC值、在初始治疗就选用广谱抗菌药物。但我们不能因此而认为PNSP不是一个值得担忧的问题，而是要对PNSP作密切的动态监测，以发现其流行状况的变化趋势。
一、侵袭性肺炎链球菌性疾病对肺炎链球菌引起IPDs患者，疑似肺炎链球菌脑膜炎或其他细菌性脑膜炎的所有儿童(包括新生儿)，初始经验治疗应使用万古霉素联合头孢噻肟或头孢曲松。如对β-内酰胺类(青霉素和头孢菌素)过敏者，可考虑万古霉素和利福平联合给药。可供选择以治疗肺炎链球菌脑膜炎的其他抗菌药物包括美洛培南或氯霉素(谨慎使用!)。一旦获取脑脊液培养和药敏结果，则应据此调整抗菌药物。如果对青霉素、头孢噻肟或头孢曲松敏感，则应停止万古霉素的继续使用，只有当肺炎链球菌对青霉素和头孢噻肟或头孢曲松不敏感时，才应该继续使用万古霉素。婴儿和儿童IPDs静脉抗菌药物的推荐剂虽和用法见表l。
二、非侵袭性肺炎链球菌性疾病
1．非菌血症性肺炎：轻度肺炎可在门诊口服抗菌药物治疗，首选口服阿莫西林，剂量加大至80-90mg／(kg·d)，也可选择阿莫西林克拉维酸(7：l剂型)、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙烯、头孢地尼等。我国肺炎链球菌对大环内酯类抗菌药物高度耐药，克拉霉素、阿奇霉素只作为替代治疗。重度肺炎应住院治疗，初始经验治疗选择静脉途径给药。要考虑肺炎链球菌耐药，但以PISP为主，由此我们可以首选阿莫西林克拉维酸(5：1)或氨苄丙林：舒巴坦(2：1)，或头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟。对危重者宜使用头孢曲松或头孢噻肟联合大环内酯类，特别在治疗初始48～72h。万古霉素和利奈唑胺不宜作为首选。
说明：(1)本表适用于28d以上婴幼儿和儿童；(2)利福平不宜单独使用，适用于对β-内酰胺类抗生素严重过敏的PSSP脑膜炎者。对PNsP脑膜炎者，有报道与头孢曲松／头孢噻肟和(或)联合万古霉素治疗成功的病例；(3)氯霉索注射剂，美国儿科学会(AAP)批准可用于3月龄以上婴幼儿和儿童PSSP脑膜炎，对PNSP脑膜炎并不推荐，因为届时细菌虽可被抑制，但不能被杀灭；(4)美洛培南被FDA推荐用于3月龄及以上婴儿，其引起癫痫危险性远低于亚胺培南，单独或联合治疗PNSP脑膜炎、万古霉素不能耐受者；(5)亚胺培南仅限用于肺炎链球菌多重耐药、非脑膜炎IPDs患儿，表中剂量适用于12岁儿童，≥12岁儿童的剂量为20mg／(kg·d)(分2剂注射)，注意该药有导致癫痫的风险，故肺炎链球菌脑膜炎无使用指征；(6)对危重的免疫功能受损的非脑膜炎IPDs患者，初始治疗就可参照肺炎链球菌脑膜炎方案，即万古霉素或利奈唑胺联合头孢噻肟或头孢曲松治疗。对于既往健康、非危重病例、非脑膜炎的IPDs患儿，初始抗菌药物治疗按通常推荐的剂量(参见上表所示)，选择青霉素或头孢噻肟或头孢曲松，而后再根据治疗反应和细菌培养与药敏调整药物，如果对青霉素、头孢噻肟或头孢曲松不敏感，则可选择万古霉素、利奈唑胺等选择。
2．中耳炎：直至近年，美国儿科学会(AAP)、美国家庭医师协会(从FP)依然认为：对疑似AOM、早期轻症AOM、无免疫缺陷的患儿可以临床严密观察、随访等待而暂不使用抗菌药物。有指征使用者首选青霉素或阿莫西林[80-90mg／(kg·d)]口服，对初始治疗3d、临床确认治疗失败者，替代抗菌药有口服阿莫西林+克拉维酸(7：l剂型)、头孢呋辛、头孢泊肟酯、头孢地尼等。青霉素过敏者选用大环内酯类，常用的有红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素。考虑PNSP性中耳炎，或呕吐难以口服抗菌药物者、持续性中耳炎者宜选择头孢曲松肌肉注射。无并发症的AOM患者抗菌药物疗程7-10d(头孢曲松肌注仅需l-3d)，对鼓膜穿孔者和2岁以下年幼儿疗程常需适当延长。对多重耐药的肺炎链球菌，应与感染性疾病专家进行会诊后再考虑使用氯林可霉素、利福平或其他抗菌药物。复发性急性中耳炎(RAOM)有预防使用抗菌药物的指征，可以选用阿莫西林或氯林可霉素。外科治疗对RAOM有时是必需的，例如鼓膜切开术并植入通气管等。
3．鼻窦炎：保证鼻窦分泌物引流通畅是治疗关键。肺炎链球菌致细菌性鼻窦炎，抗菌药物选择类同肺炎链球菌AOM，首选青霉素、阿莫西林等。复发性细菌性鼻窦炎的急性发作期或治疗3d临床无好转者，应选用对β-内酰胺酶稳定的青霉素类或头孢菌素类抗生素，疗程可以延长至3-4周。
编辑首都医科医院秦强
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