第十二章屈光不正和调节
第一节屈光不正
一、定义
当眼球在调节静止状态下，外界的平行光线（一般认为来自5m以外）经眼的屈光系统后恰好在视网膜黄斑中心凹聚焦，这种屈光状态称为正视（emmetropia），即正视眼的远点为无限远。若不能在视网膜黄斑中心凹聚焦，将不能产生清晰像，称为非正视眼或屈光不正（refractionerror）。屈光不正是人类最常见的眼病,屈光不正包括近视、远视和散光
二、临床表现及分类
屈光不正包括近视眼、远视眼、散光眼。1.近视眼(myopia)是指眼球在调节静止状态下，平行光线经过眼屈光系统的屈折后，所形成的焦点在视网膜前。因其在视网膜上所形成的像模糊不清而远视力降低。近视眼病因目前尚不完全清楚，可能与多种因素有关。临床表现为：1．视力障碍远视力减退，近视力正常；2．视疲劳,眼位偏斜，呈隐外斜视或外斜视；3．眼球前后径变长，眼球稍有突出；4．眼底改变玻璃体液化、混浊和后脱离，视盘有近视弧形斑；视网膜呈豹纹状改变，黄斑区可见红变、色素紊乱、出血，新生血管生长、变性、萎缩，形成fuchs斑；5．巩膜后葡萄肿。6．屈光测定，呈近视屈光状态。2.远视眼(hyperopia)是指在调节静止状态下，平行光线经过眼的屈光系统屈折后在视网膜后形成焦点。远视分为轴性远视和屈光性远视。轴性远视眼球前后径较正视眼短，是远视中最常见的一种。临床表现为：1．视力轻度远视眼远、近视力都在正常范围，较早发生老视。中、高度远视眼远、近视力都下降，甚至矫正视力也在1．0以下。2．视疲劳眼球或眼眶可有隐痛、酸胀感，不同程度的头痛，甚至恶心、呕吐，尤其阅读或近距离工作久后更为明显，休息片刻，上述症状减轻或消失。3．内斜视是由于调节过强和集合过度所致。4．眼底改变中、高度远视眼视盘小，色较红，呈假性视盘炎改变。5．角膜改变角膜弯曲变小，角膜呈扁平状。3.散光(astignaUsm)是指由于眼球各径线的屈光力不同，平行光线进入眼内不能在视网膜上形成同一焦点。散光分为规则散光和不规则散光。规则散光又分为五种：单纯远、近视散光复性远、近视散光，混合散光。不规则散光是指眼球各径线的屈光力不相同，没有规律可循，无法用镜片矫正的一种屈光状态。临床表现为：1．视力减退低度的散光视力尚好，高度的散光视力明显减退，常伴有复视。2．视疲劳眼胀痛、流泪，重影，头痛，视力不稳定，近距离工作不能持久。3．不正常头位高度的不对称散光或斜轴散光者为看清目标，可有头位斜和斜颈。4．看远、近物体时常眯着眼看，以达到针孔和裂隙的作用。5．屈光测定呈散光屈光状态。
三、诊断
1.病史2.屈光检测主觉验光法；他觉验光法：视网膜镜检查法（检影法）、电脑自动验光仪法。3.推荐检查：A、B超检查眼球前后径。角膜地形图检查。
四、治疗
1.近视眼的治疗治疗原则为配戴合适的凹透镜进行矫正及屈光性手术治疗。
⑴镜片矫正镜片是矫正近视眼最好的方法。在配镜之前，首先要通过验光弄清真实近视度数，对于青少年要在睫状肌麻痹下进行，以排除假性近视眼。真近视要戴合适的凹球镜片。原则上用矫正视力最好的最低度数镜片。高度近视眼当使用完全矫正的镜片不能耐受时，可适当降低度数(一般在-1.00D至-3.00D之间)，争取能够保持舒适和双眼视功能。⑵角膜接触镜可以增加视野和美容效果，减少双眼像差，提高视功能，特别适用于高度近视眼或屈光参差较大者。对于青少年，还可以压迫角膜防止近视眼继续发展。但一定要按照规定的方法消毒、配戴。注意卫生，经常更换。⑶屈光角膜手术屈光不正主要是由于眼球前后径过长、过短，或由于角膜和晶体的屈光力过强或过弱，使从远处来的平行光线进入眼内经过屈光介质聚焦后的焦点，位于视网膜之前、之后或形成多个焦点，因而成像不清。眼球的总屈光力是+54.64D，而角膜的屈光力为+43.05D，占总屈光力的70%，其中角膜前面的屈光力是+48.83D,其后面的屈光力为-5.88D,角膜组织的屈光力是0.10D,由此可见，眼球的屈光力主要决定于角膜，而角膜的屈光力主要决定于前表面的折射力（弯曲半径），因此改变角膜前表面的弯曲半径以矫正眼球屈光力不仅是可行的而且是有效的，并且是一个较容易被操纵的可变参素。常用ArF混合气体产生的波长为nm紫外光矫正屈光不正。目前，准分子激光屈光手术又分三种术式：准分子激光屈光性角膜切削术(photorefractivekeratectomy,PRK)、准分子激光原位角膜磨镶术（laserinsitukeratomileusis,LASIK）、准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术（laserepithelialkeratomileusis,LASEK）。
2. 远视眼的治疗 治疗原则为配戴凸球镜片，选用矫正视力最好、屈光度高的镜片。
⑴镜片矫正 远、近视力都在正常范围，无视疲劳或斜视者则不需要戴矫正眼镜。如出现远、近视力下降，伴有视疲劳和内斜视，虽然度数低也应戴镜。如中度或高度远视眼应戴矫正眼镜，治疗视疲劳及防止内斜视发生。配镜前滴用1％阿托晶使睫状肌麻痹进行检影。处方要求从检影所得的度数中减去±1．00D，以适应睫状肌张力，如有内斜视应全矫正。⑵手术矫正表层角膜镜片术适用于儿童无晶状体者；外伤性白内障或成人无晶状体眼不宜植人工晶状体或戴接触镜有困难者。高度远视眼、锥状角膜等也可以施行此手术。巩膜延伸术适用于轻、中度远视眼。应注意的是远视小儿通过散瞳验光配戴矫正眼镜后，每医院进行再次验光，如眼球轴长随年龄增加而发育增长，应酌减镜片度数，根据情况以防过度矫正引起人为近视眼和影响眼球发育。
3.散光眼的治疗
⑴镜片(柱镜片)矫正轻度的规则散光无视疲劳者不必矫正，如。视疲劳和视物模糊即使度数不高也应矫正。原则上散光必须全部矫正，如度数太高，患者不能适应，可以给予较低的度数，待适应后再全部矫正，要经常配真如有弱视，则要进行弱视训练。⑵角膜接触镜矫正不规则散光配戴角膜接触镜矫正。⑶屈光角膜手术角膜楔形切除术，角膜“T”形切开术；角膜表面镜片术；角膜自动板层角膜成形术，以矫正规则散光；不规则散光可以行角膜移植术。
1)眼的调节与集合调节：对于来自近处物体的光是散开光线，其焦点将落在正视眼的视网膜后面，故在视网膜上形成模糊的像，但眼球具有自动改变屈光力的能力，使来自近处散开的光线在视网膜上形成焦点，从而能看清不同距离的近处物体，这种调节焦点距离的能力称为眼的调节作用。调节作用的产生机制是由于晶状体具有弹性，当看近目标时，环形睫状肌收缩，晶状体悬韧带松弛，晶状体依其弹性而变凸，屈光力增强而产生调节。眼的调节依赖于晶状体弹性及睫状体功能两个因素。使用最大的调节所能看到的最近点称为近点。集合：为了看清近处又能保持双眼单视，两眼轴向内转称为集合。调节力越大集合也越大，两者保持密切的协同关系。非正视眼的调节与集合协调有一定的耐受限度，如果超过限度将会引起视疲劳，甚至发生内斜视或外斜视。