第二节弱视
一、定义弱视(amblyopia)是较为常见的儿童性眼病，凡眼部无明显器质性病变，以功能性为主所引起的远视力低于0．8且不能矫正者均列为弱视。在我国发病率为1．3％—3．0％。二、临床表现及分类(一)临床表现1．视力低下，远、近裸眼视力和矫正视力低于0.8。2．拥挤现象对单个视标的识别能力比对同样大小在排列成行的识别能力要高得多。3．对比敏感性功能(CSP)降低。4．电生理检查ERGb波振幅降低。VEP潜伏期延长。5．眼底及注视性质眼底检查无引起视力低下的眼底疾病，如眼底正常则诊断发育性弱视很可能是正确的。查弱视者不同的注视性质(中心注视、旁中心注视、黄斑注视或周边注视)，这对估计预后及指导治疗有着重要临床意义。(二)分类1．斜视性弱视是由于眼位偏斜而发生复视，为了消除复视及视觉紊乱，视皮质中枢主动抑制由斜视眼黄斑输入的视觉冲动，该眼黄斑部的功能长期被抑制而形成弱视。2．屈光不正性弱视多见于远视眼，由于调节有限，又未配戴矫正眼镜，患者看近、看远都不能获得清晰物像而形成弱视。3.屈光参差性弱视由于两眼屈光参差较大，致视网膜成像大小不等，融合困难。视皮质中枢只能抑制来自屈光不正较大眼的像，日久发生弱视。4．形觉剥夺性弱视在婴幼儿期因屈光间质混浊(如先天性、外伤性白内障，角膜混浊)、上睑下垂长期遮盖患眼，光刺激不能进入眼内，妨碍黄斑接受形觉刺激，使视功能发育受到抑制。5．先天性弱视是器质性的弱视，如新生儿视网膜或视路出血、微小眼球震颤。由于视觉剥夺和异常双眼相互作用，使视皮质产生神经生理性异常和外侧膝状体产生形态学的改变。三、诊断1．轻度弱视矫正视力为0．8-0．6。2．中度弱视矫正视力为0．5-0．2。3．重度弱视矫正视力为≤0．1。四、治疗弱视治疗最佳年龄是2-6岁，因为这一时期是婴幼儿的视觉敏感期，治疗效果最好而且疗效容易巩固。一般13岁以后治疗较困难，视力提高不明显。1．矫正屈光不正早期治疗先天性、外伤性白内障及先天性上睑下垂。2．弱视治疗(1)中心注视的弱视治疗1）遮盖疗法：分为完全或部分遮盖。遮盖健眼，强迫弱视眼注视，并用弱视眼做精细工作(如描画、弹琴、穿珠等)。一般建议1岁儿童用3：1规律，遮盖健眼3天，盖弱视眼1天，促使健眼注视，以免发生遮盖性弱视。2岁用4：1规律，3-4岁以上的儿童可以6：1或者适当延长遮盖时间。每三周复诊一次，复诊时必须查双眼视力及矫正视力。若在治疗过程中出现健眼视力下降，则打开遮盖健若弱视眼经过治疗，视力提高到1．0后，将全日遮盖改为部分遮盖，每日打开健眼2小时，1个月后，如视力不下降，每日打开4小时，以后逐渐改为6小时、8小时、全日打开。2)视刺激疗法(光栅疗法)：也称CAM刺激仪疗法。利用反差强，空间频率不同的条栅作为刺激源来刺激弱视眼以提高视力，条栅越细，空间频率越高。治疗时遮盖健眼，接通电源使条栅盘旋转，令患儿用弱视眼在有图案的塑料圆盘上描画，每次7分钟，每天一次，10天为一个疗程。以后随着视力的提高逐渐延长治疗间隔时间直至每周一次。3)压抑疗法：光学药物压抑疗法，本法原理是用过矫或欠矫镜片以及每日点阿托晶眼药水于健眼抑制健眼功能，弱视眼则戴正常矫正镜片看远或戴过矫的镜片以利看近。压抑疗法有压抑看近、压抑看远、完全压抑及交替压抑，适用于中度弱视、年龄稍大又不愿做遮盖治疗的患儿，有利于双眼视功能的建立。(2)旁中心注视的治疗1)常规遮盖法：是治疗旁中心注视最有效的办法，视力的提高和注视点的转变都是最快和最好的，应当优先采用。2)后像疗法：平时遮盖弱视眼，以防止旁中心注视巩固，治疗时遮盖健眼，此法适用于注意力集中，能配合治疗的稍大儿童，而且是用其他方法治疗无效的旁中心注视性斜视。后像疗法的目的是将旁中心注视转变为中心注视，以利弱视视力提高。治疗每次时间15-20分钟，每日1—2次。待视力进步后逐渐缩小后像镜的暗点，使弱视眼的注视点逐渐向黄斑移位，转变为中心注视后改用常规遮盖疗法，继续治疗。3)红色滤光胶片疗法：是按照视网膜解剖生理设计，黄斑中央凹锥细胞对红光很敏感，杆细胞极不敏感。治疗方法：平时遮盖健眼，在弱视的矫正眼镜片上加一块规则(波长为nm)红滤光胶片，使旁中心注视自发改变中心注视。当改变中心注视时，去掉红色滤光片，继续常规遮盖法。4)Haidinger刷现象：利用Haidinger刷现象制成旁中心注视协调器来矫治旁中心注视性弱视。治疗时用弱视眼注视旋转的毛刷和圆形视标，努力使光刷中心移至圆形视标中央部，消除旁中心注视，建立中心注视。适用于旁中心注视点在3‘范围内。(3)综合疗法：刘家崎教授对弱视不同治疗方法比较后认为，戴矫正眼镜的同时，常规遮盖健眼，用弱视眼注视。配合精细工作应是首先方法。为了缩短治疗弱视的疗程，在此基础上配合CAM疗法。旁中心注视性弱视通过上述治疗3个月仍不能改变注视性质者，弱视眼在此基础上可采用后像、红色滤光胶片、Haidinger刷等疗法，待视力提高后可考虑双眼单视功能训练及眼位矫正等，以获得双眼单视功能。[疗效标准及预后]1．无效视力退步、不变或提高1行。2．进步视力提高2行或2行以上。3．基本痊愈矫正视力提高至0．9或以上。4．痊愈经过3年随访，视力仍保持正常。若有条件可同时接受其他视功能训练，以求建立双眼单视功能。先天性白内障所致的形觉剥夺性弱视预后最差。屈光不正及斜视性弱视预后{艮好，对治疗有良好反应。屈光参差预后介于斜视性及形觉剥夺性之间。[随诊]弱视治愈后，开始6个月每月复查一次，如无视力下降每半年复查一次，持续3年为止。
第三节眼球震颤
眼球震颤(nystapnus)简称眼震，是一种有节律的不自主的眼球摆动。一、病因1．知觉缺陷型眼震主要是由于眼本身的疾病所造成的黄斑部成像不清，造成正常固视反射发育障碍，使正常维持目标于中央凹的微细运动系统功能丧失而形成眼震。多见于先天性白内障，角膜营养不良，黄斑、视神经发育不全，高度屈光不正及白化病等。通常为双侧水平性眼震，呈斜摆型，快慢相速度相等。2．运动缺陷型眼震主要是传出机制缺陷，可累及神经中枢或同向运动控制径路而无眼部异常改变。此型呈冲动型，有快慢相之别，双眼向某一方向注视时，振幅频率减少和眼震完全消失，视力增加，常有代偿性头位，此位置称静止眼位(或称中和带)。3．隐性眼震其特点为双眼睁开时不出现眼震，遮盖一眼后可诱发双眼眼震。眼震为冲动型。二、诊断1．多数出生后就出现，少数儿童在入学后体检时才发现。2．视力低下，但冲动型在静止眼位时视力较好。3．眼球震颤及摆动幻视，知觉缺陷型呈钟摆型，运动缺陷型主要为冲动型，也有钟摆型或旋转型。4．代偿性头位及头部运动，多数在静止眼位。摆动头位以增加视力。5．眼震变化，注视时眼震强度增加，集合时眼震控制，视力增加。三、治疗(一)非手术治疗1．光学矫正散瞳检影验光，配矫正眼镜。2．棱镜片利用运动缺陷型眼震在静止眼位时使用辐辏可以减轻或抑制眼震的特点，配戴棱镜片以消除代偿性头位，增进视力。(二)手术疗法对先天性眼震有异常代偿头位和静止眼位者，手术可改善或消除代偿头位，减轻眼震强度，增加视力，使静止眼位由侧方移向中央，但不能根治眼震。
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