导读
肺炎支原体肺炎（MPP）通常为自限性，但部分患者尽管已使用大环内酯类抗生素治疗，仍会出现临床或影像学恶化，进展为难治性MPP。
肺炎支原体（MP）的快速实验室诊断和重症病例治疗方案的抉择仍是主要挑战，血清生物标志物在MPP诊治中对重症MPP的预警作用越来越受重视。
本篇文章主要介绍血清炎症介质在儿童MPP诊断及评估中的应用价值。
常见血清炎症标志物
MPP患儿的实验室检查发现不具特异性，血清炎症标志物水平的变化可在一定程度上反映MPP疾病发生发展的进程，其在MPP诊治中的的评估作用越来越受到重视。常用感染相关炎症反应标志物有C反应蛋白（CRP）、铁蛋白、降钙素原（PCT）、血清淀粉样蛋白A、IL、肿瘤坏死因子（TNF)-α及血管细胞黏附分子等，凝血功能标志物有D-二聚体、纤维蛋白原等。LDH作为支原体感染重要的肺组织损伤标志物，对评估病情严重程度和指导治疗方案选择也有重要意义。CRP
CRP是一种急性时相反应蛋白。正常情况下，血清中含量极少，机体受到微生物入侵或组织损伤等炎症刺激后由肝脏大量合成，可在4～6h内迅速增多，主要生物学作用为激活补体系统和其他促炎过程，可作为疾病急性期的衡量指标。1.SMPP患者CRP水平明显升高。当CRP＞36mg/L时应注意重症可能。2.CRP还可作为难治性肺炎支原体肺炎（RMPP）对使用常规剂量糖皮质激素治疗无效的预测因素之一。3.SMPP患者血清CRP水平在治疗后明显降低，提示监测其水平变化，对病情评估具有指导意义。4.CRP＞19.5mg/L应警惕该MPP可能为RMPP。CRP是可明确预测大环内酯类抗生素效果的指标，CRP超过40.7mg/L，大环内酯类抗生素治疗效果差。血沉
1.ESR在疾病进程中变化不如CRP敏感，当病情加重或好转时，ESR变化相对缓慢，而CRP水平变化迅速。2.当临床考虑有支原体感染但无支原体感染直接证据，若ESR明显升高而临床又无细菌感染表现时，需高度警惕SMPP的可能。3.鉴于ESR恢复较慢，不宜作为判定疗效的指标。PCT
PCT升高对于感染具有高度特异性，有助于在自身免疫性疾病患者中区分感染与其他炎症刺激。PCT可作为预测RMPP发生的潜在生物标志物，与LDH有协同作用。铁蛋白
铁蛋白是一种急性期反应蛋白质，属于协调细胞防御抗氧化应激和炎症的蛋白家族成员。当感染和炎症发生时，血清铁蛋白可升高,铁蛋白可由活化的巨噬细胞产生的TNF-α诱导产生。铁蛋白升高提示TNF-α产生过量，TNF-α作为一个重要的凋亡因子和细胞毒性标志物，可促使细胞凋亡，血清生物酶如天冬氨酸转氨酶、LDH和肌酸激酶增高表明细胞凋亡增加。SMPP患者血清TNF-α水平增高，铁蛋白和血清LDH的水平与肺炎的严重程度相关，并支持开始糖皮质激素治疗。TNF-α的水平可能在感染过程中偶尔升高，因此铁蛋白是否与MPP严重程度直接相关仍存在争议。D-二聚体
D-二聚体是纤维蛋白溶解过程中产生的纤维蛋白降解产物，在血凝块不断形成和转化过程中其水平会升高。D-二聚体水平有助于评估MPP相关高凝状态风险的可能性，D-二聚体水平增高可反映血栓栓塞性疾病的严重程度，但尚未确定各项测定方法的最佳界值。高凝状态是引起血管栓塞的主要原因。研究表明，SMPP患儿的D-二聚体水平明显升高，且与病情的严重程度相关。血栓形成后的临床表现可能没有太大的特异性，早期识别十分重要。当D-二聚体＜0.5mg/L时，患者病死率较低且预后较好。当D-二聚体升高，特别是＞11.1mg/L将有助于血栓形成的早期诊断。当D-二聚体＞0.93mg/L时，预测胸腔积液的敏感性为80.6%，特异性为60.5%。研究表明，D-二聚体的水平越高，发生胸腔积液的可能性越高。D-二聚体与肝功能异常也有相关性,当D-二聚体＞2.1mg/L时，预测肝损伤的敏感性和特异性分别为93.3%和72.7%。LDH
LDH是一种催化丙酮酸氧化为乳酸的酶，几乎存在于所有细胞的细胞质中，当细胞溶解或细胞膜受损时，LDH被释放到细胞外空间,引起外周血LDH水平升高。作为非特异性炎症标志物，血清中的LDH水平反映细胞膜损伤程度，细胞膜损伤后LDH从细胞质中释放出来，可用于监测细胞和组织损伤。LDH可作为RMPP应用糖皮质激素治疗的标志物。多项研究表明,总LDH水平升高范围为～IU/L，且总LDH的最佳临界值为IU/L的敏感性为75.0%，特异性为72.3%，LDH是儿童发生RMPP的独立危险因素，但目前对于LDH预警RMPP发生的临界值尚未达到共识。也有研究发现BALF中LDH活性升高对于肺部疾病、肺实质细胞和/或局部炎症细胞浸润（包括肺泡巨噬细胞和中性粒细胞）的评估作用更有意义。
近期有学者对LDH同工酶在SMPP的诊断意义进行了研究，发现RMPP患儿血清LDH4和LDH5水平高于对照组，鉴于支气管肺泡灌洗液中LDH同工酶谱存在差异，主要表现为中性粒细胞（高LDH5）和巨噬细胞（高LDH3）。
LDH5主要来源于中性粒细胞而不是肺组织或肺泡巨噬细胞，提示中性粒细胞介导的免疫反应在RMPP发生机制中起重要作用，LDH同工酶LDH4+LDH5可能是一个很好的RMPP的生物标志物，临床应用分析优于细胞因子检测，可行性强。
建议LDH可作为初始RMPP的指标，LDH水平可作为MPP严重程度和糖皮质激素治疗必要性的替代指标。非特异性实验室指标
WBC
外周血白细胞（WBC）计数是一种重要的炎症指标。1.RMPP患者血WBC水平较轻症组明显升高。2.SMPP患儿支气管肺泡灌洗液中中性粒细胞百分比显著高于轻症MPP患儿；SMPP急性期较恢复期中性粒细胞百分比明显降低。3.有研究显示,WBC12.3×10^9/L、中性粒细胞73.9%，且同时D-二聚体.5μg/L是SMPP致坏死性肺炎的危险因素。PLT
近年关于MP感染导致血小板（PLT）计数改变的报道多见，但观点不一。研究发现，MPP患儿血小板增多症发生率高,婴幼儿MPP发病早期PLT即可出现显著升高,SMPP患儿的PLT显著增高，为SMPP的独立危险因素。MP感染是导致患儿发生特发性血小板减少性紫癜的因素之一,且MP感染后机体免疫反应增强可出现血小板减少症，可能与MP感染引起抗血小板抗体的产生相关。小结
MP血清生物标志物的作用仍有限，区分轻重症病例、确定肺内外合并症的发生及SMPP发生的异质性和复杂性，使得目前早期诊断预警仍面临巨大挑战。监测MPP患者血清生物标志物，不仅有助于确定MPP合并症的发生机制，如高凝状态(D-二聚体等)，且有助于选择特异性的预防和治疗策略。同时，血清生物标志物的动态评估，对MPP临床转归有预警作用，还可预测MPP发生早期并发症的风险，有利于临床医师尽早进行干预性治疗。鉴于几种血清生物标志物的敏感性与特异性都不足，在临床工作中需结合临床表现和影像学特征综合判断RMPP的严重程度，不宜以单一指标的变化来决定诊疗方案。作者：邹映雪作者单位：医院（医院）呼吸二科本文刊发于中华实用儿科临床杂志,,36(16):-
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