在第一届京津冀斜视与小儿眼科学术会议中，医院的李莉主任为我们带来了《儿童眼镜验配的临床体会》的主题演讲，下面是李主任演讲的主要内容。
各位同仁下午好，非常荣幸能够在这里与大家一起交流，刚才夏主任已将儿童屈光不正的配镜原则讲得很详细了，而且还带了一些病例。那么我今天和大家分享一下，我在临床当中的一些体会。可以说配镜的儿童当中很大的部分都是屈光不正，这里面还包括有外斜视，内斜视等。还有一些白内障术后、先白术后或者是安装人工晶体之后、先天性青光眼术后的儿童，还有眼球震颤需要配三棱镜的，残余性斜视需要配戴三棱镜的。每一个病人都有一个个性化的处理，虽然我们有原则，但有的时候我们还要根据不同患儿的病情来决定我们的处方。
正常儿童视力发育
首先，我们先来了解一下正常儿童的视力发育。儿童的视力发育是由低常到正常的状态。新生儿的视力是很差的，刚出生只有光感，逐渐增长的视力为光感或手动，到1岁时差不多有0.2的视力，到5-6岁差不多有1.0的视力。所以我们出台的弱视的诊断标准也在不断的更新，因此，现在不同年龄的视力，它有一个不同年龄诊断的弱视标准。
影响屈光度的因素有：眼球的轴长、角膜屈光力、前房深度、晶状体的屈光力、遗传因素、环境因素等，是一个多因子的因素。像儿童刚出生，眼轴的长度只有16mm，在1岁之内有一个迅速的增长期，到8岁左右，眼轴的长度基本达到正常，接近24mm。要是按常规来说眼轴增长1mm，近视度数会增加度，那是不是就会成为高度近视呢？答案并不是的。因为这是一个综合的屈光率，它不仅仅决定于眼轴的长度，还决定于角膜屈光力和晶状体的屈光力，随着年龄的增长角膜屈光力和晶状体的屈光力是逐渐下降的。所以我们大多数人还是处于一个正视的状态。
我们现在来回顾一下有关的文献，如下图，0-14岁儿童屈光测量参数的变化。这是一个视力的变化，从出生到6岁左右，视力在逐步增长，到6岁基本能够达到1.0。而角膜的曲率，从出生到18岁左右，整个屈光率处于一个缓慢下降的趋势。而晶体的屈光度也在逐渐地变平，我们看到虚线的是出生3个月婴儿的晶状体的弧度，实线是14岁儿童的晶体的曲度，我们可以看到它的弧度有一个变平的趋势。第四张图就是我说的眼轴的长度，我们可以看到，刚出生的婴儿的眼轴的长度一般在16mm左右，1岁之内有一个很明显的增长，到8岁左右眼轴的长度就趋于平稳的过度状态了。
再来看一下，正视眼、近视眼及远视眼眼轴及角膜曲率的变化。近视眼的角膜曲率明显高于正视眼，而且它还有一个上升的趋势。那么眼轴的长度近视眼明显长于正视眼和远视眼，也是有增长的趋势。那么视力变化、屈光度的变化，刚出生的患者是呈一个远视的状态，随着眼球的发育，正视逐渐减小，到7岁左右，正视就没有了，如果再继续发展的话，就有可能变成近视眼了。所以说，我们要观察儿童整个屈光状态的变化，来决定我们给予适量的干预措施。
儿童眼发育的特点，应该是以先天性的眼病为主，视觉发育在早期不成熟，然后有一个快速的成熟期，那么在这个成熟的过程中会受到很多外界因素的干扰，这个外界因素包括我们眼部的一些疾病，比如我们眼底视网膜出现了问题、或者我们的全身的疾病，包括一些激素的治疗，还有一些白血病的患儿眼底的改变，还有一些儿童的糖尿病及一些眼底的病变，这些都会影响到儿童的眼觉发育。如果我们早期发现，就可以早期进行干预，让患者得到好的视觉。所以说这些常见的危险因素，先天性角膜白斑、先天性白内障、先天性青光眼、早产儿的视网膜病变、眼科肿瘤、脑视觉的损伤、斜视、弱视、屈光问题、葡萄膜炎这些都是一些危险的因素。
婴幼儿期间的筛查大家都越来越重视而且越来越早了。如果到了门诊，这些小婴幼儿，我们应该做的最简单的方法就是红光反射，观察双眼是否有红光反射、是不是对称、有没有白色混浊、有没有不对称及发暗的现象。如果是妇幼保健医生，遇到这样的问题，我医院转诊了，包括有一些上睑下垂，就需要及时转诊早期去干预。
医院就诊的孩子年龄越来越小，那么孩子年纪太小，我们查不了视力怎么办？最简单的方法就是用交替遮盖来判断患儿的视力是否双眼平衡、是否双眼对称。另外我们还可以用一些客观的检查方法，例如用Teller卡、视动眼球震颤来检查患儿的视力。包括一些先白术后的患儿戴眼镜矫正之后再加弱视训练，那我们要观察他戴镜之后视力是否有提高，单纯从交替注视却很难判断、很难有一个客观的比较，这种情况我们就可以做Teller卡检查。那么还有包括斜视度及眼球的运动，能够配合的话，还需要做双眼视功能的检查。如果带有眼球运动异常的，还要做眼球运动核磁的检查。医院眼科的婴幼儿，如果是视力存在问题的，常规的就要做眼底的检查。像30度的眼底照相，需要3岁以上才能配合。另外，30度的眼底照相的范围容易让我们把一些非常重要的疾病给误诊了。所以我们常规的散瞳用RetCam来眼底检查，查的角度范围更大。
屈光不正
那么屈光检查，常规我们需要做阿托品散瞳验光。但是对于一些4、5岁的孩子，例如幼儿园体检，检查视力差，0.5、0.6的视力我们是不是都需要做阿托品散瞳验光呢？其实我们完全可以做一个显然验光这一个诊断性的验光，如果说显然验光双眼的矫正视力能够达到0.8或者是接近0.8，他的屈光状态是正常的，那么就没必要用阿托品散瞳验光了，因为孩子他还有一个发育的过程。那么阿托品散瞳验光，对于12岁以下的孩子来说，原则上我们是采用阿托品的。对于学龄儿童在上学期间，如果我们怀疑是单纯的近视，那么我们还可以选择快速的散瞳验光，这时候我们可以使用赛飞杰和复方托吡卡胺。对于散瞳后复验，我们是针对能够配合我们检查的4岁以上的儿童采取散瞳后复验。对于小龄的儿童，散瞳后复验对他们来说意义不大，他们不能配合我们检查视力，也不会说戴镜后是否舒适，因此，原则上我们是根据散瞳验光的结果来出配镜的处方。
那么近视眼，对于没有弱视也没有眼位异常，我们取最佳的矫正视力为1.0的屈光度数来配眼镜。对于屈光参差的患儿，则在保证最佳矫正视力的前提下，采取最低的屈光度来作为配镜处方，这样可以减少两眼屈光度差异引起的像差。近视还是以框架眼镜为首选。对于角膜塑形镜的验配，应该要严格按照原则，首先是年龄，另外是家里的卫生条件，还有就是患儿的检查是否适合配角膜塑形镜。现在和大家举两个例子。
1、8岁的男孩子，双眼视力下降，首先他是一个学龄期儿童，他的裸眼视力是0.4、0.5，通过快速散瞳验光，他的双眼分别是度和度的近视，那么我们可以根据这个度数进行复验配镜了，这个度数一般不会引起患儿的不适。
屈光的矫正，首先是清晰，其次是舒适。清晰了，如果患儿感觉到非常不适或头晕，那这个镜片就不能戴了，我们可以有一个慢慢的过渡。看下图，这个患者不存在眼位和其他问题的，但散瞳验光以后，明显存在屈光参差右眼是度的近视，左眼是度的近视，我们看处方一：散瞳验光的结果，双眼矫正视力都能达到1.0。但是患儿戴上之后有明显的不适和头晕的感觉。然后我们换处方二：把右眼的屈光度降低度，虽然他的矫正视力是0.8，但是他不存在弱视，减少了他双眼的屈光参差，患儿的舒适度明显得到改善，这样我们应该选择处方二进行配镜。
远视，生理性的远视(6岁以下的轻度远视)原则上是不配镜的。单纯远视如果不合并弱视，则以最佳的矫正视力为准，根据不同的年龄把他的调节屈光度去掉，这就是我们的配镜原则。但是如果孩子有轻度的远视，视力很好，但有视疲劳的症状或代偿头位，那即使他是轻度的远视，我们还是要配镜矫正来观察这一点点的远视是不是引起他视疲劳的原因。有一些年龄小的孩子在查调节的时候配合度差，说的也不是很清楚，所以我们有时候在查调节的时候存在着一定的困难，那我们就需要根据配镜之后患者症状改善与否来进行判断下一步怎么治疗。
下图是一个4岁的孩子，他通过体检发现视力比正常儿童低，医院做检查。通过散瞳验光后，发现他的远视分别是度和度，这就是一个生理性远视，应该是不用配镜的。像这样的患儿，如果我们做一个显然验光的话，是不是就可以作出诊断了。因为我们知道，孩子在点药的过程中，家长是非常困难的。
我们再看下面这个孩子，也是5岁体检之后发现视力不好。阿托品散瞳验光之后，他有一个度和度的远视，我们发现他的矫正视力也很差，这样的患者，我们在配镜的时候，就把他生理性的远视度给减掉来配眼镜就可以了。那么这样患者是不是就是弱视呢，一般这种情况，我们是要让患儿先戴两个月眼镜之后，看一下他的矫正视力是否有提高，能够提高到什么程度，我们再下判断比较好。因为他的弱视没有得到矫正，他的视力差是因为远视没有得到矫正造成的，如果我们把远视矫正之后他戴两边镜视力能达到1-0.8，我们则不认为他是弱视。
那么我们再来看一下下面这个7岁的患儿，视力非常好，但是他主诉是视力疲劳，特别是在看近时间长、看书时间长之后，会出现双眼涨痛的症状，我们做检查，他没有眼位异常也没有其他的疾病，散瞳验光后他双眼分别是度和度远视，这种情况，我们要给他配一个远视眼镜来减轻他视疲劳的症状，解决他生理性远视的问题。
那么散光一般是≥1.25D的散光，原则上都需要足矫。混合性散光本质上是柱镜性屈光不正，应完全按照片镜片联合矫正。如果在矫正的过程当中，由于散光度数非常高那么我们就要适当的在这个基础上把度数减低。如果患者是裸眼视力不良、有视疲劳、有斜颈任一种症状，即使他是50度的生理性散光，我们也应该要把散光矫正。
我们来看一下这个4岁的孩子，他的裸眼视力是0.5和0.6，他散瞳以后是度的远视散光和度的远视散光，那么这个我们就应该全矫配镜。这样的孩子一般不用复验，因为我们在临床过程当中会发现，复验之后再让孩子戴镜他的适应期会更长。因为他一但戴上散光镜后，在瞳孔恢复之后，他反而会觉得视物会变形，所以应在瞳孔大的时候就让他戴上眼镜，这样比较容易适应。
下面这是一个6岁的孩子，在阿托品散瞳验光之后，右眼是一个度远视的球镜+度的柱镜，左眼是度的近视的球镜+度的柱镜，右眼的处方我们把他的远视减掉度的生理远视的话就是度的球镜+度的柱镜，再看一下左眼等效球镜就没有的近视也没有远视了，那么如果我们把他球柱镜换一下，把远视的球镜减掉他就变成了一个度近视的柱镜，然后这个我们再换算成等效球镜的话就成变了一个度的近视状态，无形当中我们就造成了一个远视性的离焦，这个处方容易引起患者近视加重。而处方2则按照散瞳验光的结果来配，相对来说患者视疲劳的症状会减轻，另外也没有远视性离焦的问题。所以这个案例我们就按照散瞳验光的结果来进行配镜。
斜视
儿童最常见的眼部疾病，斜视是其中之一，往往斜视的患者都带有屈光不正。那么外斜视合并屈光不正我们应该怎么配镜呢？如果外斜视合并近视的话，应该是取矫正视力最佳的屈光度配镜(足矫)。外斜视合并远视，在不减少最佳矫正视力的前提下，适当多降低远视屈光度配镜。外斜视合并近视性屈光参差，高度数的一侧取患者儿能适应的情况下最佳矫正视力的屈光度配镜。外斜视合并远视性屈光参差，高度数的一侧取最佳矫正视力的最小屈光度配镜，以减小双眼的像差。下面我们再来看一下几个案例：
我们看上面是一个间歇性外斜视的孩子，间歇性外斜视的孩子经常有一个阳光下喜欢闭眼的主诉。他是一个外斜0-15度的患者，眼球运动没有问题，并且有三级视功能。用阿托品散瞳验光之后，他的近视度数分别是右眼度和左眼度。我们刚才讲，间歇性外斜视患儿，如果伴有近视的话，最佳矫正视力是1.0，那么这种情况，我们就不用给他把度数降低了，按照处方配镜就可以了。
那么如果这个患儿是合并性远视的间歇性外斜视，那么这个配镜处方我们应该怎么处理呢?我们应该尽量减低他的远视度数，以达到最佳的矫正视力。那么我们看处方1，减掉一个度的生理性远视，他的矫正视力是0.5、0.6，那么我们减掉度远视之后，他的视力还能够达到0.5、0.6，这样我们就以处方2来配镜。
如果这个患者是屈光参差，他右眼的远视是度，左眼的远视是度，这是明显的屈光参差，还有一只眼睛是单眼弱视。那我们按常规的度数，他的矫正视力是0.3和1.0，如果我们减度的话还是0.3，那么我们可以减度，让他有一个最佳矫正视力，而双眼的屈光度相差得尽量小一些，减少双眼视差，然后还能让患者产生一定的调节。除了配镜之外，我们还要进行弱视的治疗，弱视眼的视力能够达到0.8的时候我们才考虑手术。
如果内斜视合并屈光不正，内斜视合并近视，手术以前低矫配镜，间歇戴镜：手术矫正眼位以后按常规配镜；内斜视合并远视，如有调节因素(具有屈光调节性内斜视、部分调节性内斜视和高AC/A调节性内斜视的可能者)，首次配镜需足矫，以后根据眼位变化决定再次配镜的眼镜处方；内斜视合并远视性屈光参差，原则上予足矫正。
我们看下面几个案例，下图这是一个2岁的孩子，出生5个月之后发现有“对眼”，左右眼都能够注视，内斜角度是25个弧度，对于内斜的孩子，我们是必须要做阿托品散瞳验光的，散瞳验光的结果是远视度和度或者是近视度和度，这个是不需要配眼镜的。这种先天性内斜视的患儿，经常是患有很明显的屈光不正，如果双眼都能够交替注视的话，说明他双眼视力平衡，应该尽早做手术。
那么如果这个患儿，他有一只眼睛注视很差，只有右眼(正眼)注眼，那么左眼(斜眼)说明它是一个弱视眼，我们做阿托品散瞳验光后，它也是度和度的远视，这个我们建议还是要配眼镜，需要作下一步的弱视治疗，包括遮盖和健眼阿托品散瞳，然后让弱视眼的视力有一定的提升，什么时候这只弱视眼也能够注视呢，双眼都能够出现交替的斜视的时候，那就应该手术了。所以虽然两个孩子验光的结果是相同的，但我们的治疗还是有差别的。
我们再来看下面这个1岁的患儿，他也是先天性的内斜视，发现眼斜已经半年。他存在着一个斜视眼的注视差，说明他的斜视眼存在弱视。我们做阿托品散瞳验光，发现他有屈光参差，弱视眼是一个度的远视，那么这个我们就需要配镜进一步做弱视的治疗，当双眼能够交替注视，交替出现斜视的时候，我们再考虑下一步的手术。像这种低龄的儿童，我们一般三个月做一次复查，因为他在戴镜的过程中，会出现一些问题，而家长没有医生那么专业，因此常常会忽略了一些问题。
未完待续......