猝不及防！小“感冒”差点要了命！
不久前，小陆因反复发热5天、胸痛气促伴晕厥1天医院急诊科，入院后急诊科医护人员立即开启绿色通道，迅速为其完善心电图、抽血及心脏彩超等各项相关检查。初步诊断为：暴发性心肌炎急性左心衰竭心源性休克心功能Ⅳ级（NYHA分级）。该病起病急，病情重，且进展十分迅速，病死率极高。主管医师当即决定采用目前最先进的抢救技术体外膜肺氧合技术（ECMO）治疗，ECMO穿刺正要启动时，小陆再次发生晕厥，血压持续下降，心率降至30次/分，生命危在旦夕！于是ECMO小组以最快的速度迅速完成了穿刺和装机，救命的仪器成功连上了，小陆的生命体征维持住了，她几近崩溃的心脏终于得以暂时休息。
ECMO团队为小陆进行穿刺装机
一波三折！两次与“死神”擦肩而过！
医护人员随即将其转至EICU行进一步治疗。然而，植入ecmo后发现血流速度上不去，血压和心率不能维持稳定，心脏彩超发现右心房、右心耳内血栓形成，在科主任韩小彤指导下，紧急组织MDT团队多学科讨论后，认为目前患者外科手术风险大，疗效不确定，予以保守治疗，为增加ECMO静脉引流，改模式VVA-ECMO，从颈内静脉和股静脉同时引流，加强抗凝的同时严密监测凝血功能。此次，也是我院首次实施VVA-ECMO救治患者。
床旁B超提示右心房血栓
VVA-ECMO治疗中
医院急诊科主任韩小彤再次查看患者后指出，要十分警惕小陆在ECMO治疗过程中出现血栓加重、出血、溶血、感染、内环境紊乱等情况，急诊团队需24小时轮流守候，严密监测其各项生命指标，及时、正确地调整设备参数，密切观察病情变化，随时商讨、调整治疗方案。在急诊医护人员的精心救治下，小陆的病情一天比一天好转，血流动力学稳定，心肺功能逐渐恢复。在ECMO治疗后的第6天，医护人员为小陆撤离了ECMO。
正当医护人员准备松一口气时，不料在撤离ECMO的第二天小陆再次出现病情恶化，突发恶性心律失常，顽固性室速、室颤，血氧下降，血氧下降至52%，血压低至42/30mmHg，一度出现心脏停博。医护人员立即施行心肺复苏，同时启用体外膜肺氧合设备。经同家属商议后，再次植入了VAECMO支持，并进一步寻找病因。
ECMO团队再次为小陆进行操作，行VAECMO支持。
此时，主管医师再次为小陆行床旁B超，发现右室功能明显减弱，紧接着小陆的血NGS检查回报提示巨细胞病毒感染，综合考虑其为巨细胞性心肌炎！该病是一种罕见且迅速进展的心肌炎症病变，多发于既往健康的青壮年，病因不明，死亡率极高。在急诊一科副主任樊麦英带领下，主管医师周玉成及ECMO小组日夜坚守，在第二次ECMO治疗10天后，小陆的生命体征逐渐稳定，顺利撤下ECMO设备，脱离了生命危险。在撤机后继续予以了抗病毒、调节免疫及康复治疗，小陆最终康复出院，重获新生。
科普链接
暴发性心肌炎(fulminantmyocarditis)：起病急骤,病情发展迅猛，预后凶险,且早期症状常不典型,无特异性的实验室指标,易误诊。暴发性心肌炎各年龄段都可发病，但少年儿童及青壮年是好发人群，患者常存在严重的血流动力学障碍,并且临床表现多样,病死率高。早期的基于生命支持的综合治疗可显著提高患者的存活率。
巨细胞性心肌炎（Giantcellmyocarditis，GCM）：又称特发性巨细胞性心肌炎，致死性心肌炎，急性特发性间质性心肌炎，巨细胞肉芽肿性心肌炎。巨细胞心肌炎是一种罕见且迅速进展的心肌炎症病变，多发于既往健康的青壮年，病因不明，通常可出现进行性心力衰竭、难治性室性心律失常、传导系统异常等，死亡率极高。目前认为和遗传、感染、免疫等均有关系。通过T淋巴细胞介导的免疫反应，与体内出现大量心肌自身抗体有关。
巨细胞性心肌炎最常见的临床表现为快速进展性心衰，部分患者也可以心悸、晕厥甚至猝死为首发症状，也可表现为典型胸痛。巨细胞性心肌炎诊断的金标准是心肌活检，心肌活检下可见弥漫或多灶性淋巴细胞浸润，伴多核巨细胞形成。巨细胞性心肌炎需在重症监护室进行管理和治疗，对伴有心力衰竭症状的GCM患者，可按标准抗心力衰竭方案进行治疗，对合并心律失常，可能需要植入起搏器或ICD，对心功能快速恶化、血流动力学不稳定者，需进行机械辅助装置如ECMO或左室辅助装置的治疗。此后需长时间持续免疫抑制治疗，对那些免疫抑制治疗无效，心功能持续恶化者，目前认为心脏移植是GCM的最终治疗方法，其移植后存活率与其他原因接受心脏移植手术的患者相似。然而，GCM在大约25%的移植心脏中复发。
体外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）：是一种可以床旁实施的持续体外生命支持手段，通过体外设备较长时间全部或者部分替代心肺功能，使心脏、肺得以充分休息，为心脏、肺部病变治愈及功能恢复争取时间。
ECMO有四种常见模式：
VA-ECMO是经静脉将静脉血引出经氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入动脉，本质上是一种体外循环，可同时支持心肺功能，是心肺联合替代方式。主要用于常规治疗效果不好的心源性休克或心搏骤停患者，也是目前PCI领域最常用的类型。
VV-ECMO是经静脉将静脉血引出经氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入另一静脉，原理是静脉血在流经肺部之前进行气体交换，弥补肺功能不足，本质上是一种人工肺，主要用于呼吸衰竭患者。
VVA-ECMO，将血液从下腔静脉和上腔静脉分别抽出，氧合后泵入动脉。这种模式最接近于体外循环，适用于心脏基本处于停搏状态、或射血分数极低、或肺循环产生严重的阻力（如大面积的肺栓塞）等情况。
VAV-ECMO，将血液从下腔静脉抽出，氧合后分别泵入动脉和上腔静脉。既支持循环功能又支持呼吸功能。
医院急诊医学科自年7月开展ECMO技术以来，已实施ECMO治疗63例，其中包括3例重症新冠肺炎患者，总体脱机成功率为50%。对爆发性心肌炎、重症肺炎的ECMO救治具有丰富经验。
编辑：田晶晶
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