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儿童弱视诊疗原则
导语
定义
Definition
弱视（amblyopia）是指单眼或双眼最佳矫正视力低于相应年龄的视力，或双眼视力相差两行以上，眼部检查无器质性病变。弱视目前全球发病率大约为%～5%。
目前家长对弱视的了解最少，常常会与近视混淆，虽然同样是看不清，但弱视与近视的病因不同，危害比近视更大，而且比近视更难发现。
家长们往往认为只要孩子的眼睛“看起来”一切正常，没有变形、没有受伤，也就“无从担心”了。熟不知，即使孩子的眼睛外观很漂亮、眼球转动也良好，没有器质性的改变，也可能是弱视。
什么是弱视
视觉发育期内由于单眼斜视、屈光参差、高度屈光不正以及形觉剥夺等异常视觉经验引起的单眼或双眼最佳矫正视力低于相应年龄正常儿童，且眼部检查无器质性病变，称为弱视。
不同年龄儿童视力的正常值下限：年龄为3～5岁儿童视力的正常值下限为0.5，6岁及以上儿童视力的正常值下限为0.7。
弱视是一种严重危害儿童视功能的眼病，如不及时治疗可引起弱视加重，甚至失明。
家长如何及早发现弱视
家长可以在家用视力表检查视力，若发现孩子视力低于同年龄组标准视力的下限值，或两眼视力不一样，医院进行进一步检查。一般认为视力检查最好不要晚于3岁。
若发现孩子眼球抖动、看东西吃力、喜欢歪头看电视、看东西眯眼并往前凑等情况，应该医院眼科去检查。
病因
Causes
在儿童视觉发育早期，由于异常的视觉体验，造成视网膜成像模糊，视觉信号经由视神经传入中枢，大脑对模糊的物象产生抑制，从而导致视力异常。造成弱视的主要发病原因有斜视、屈光不正、屈光参差和形觉剥夺。.斜视性弱视发生在单眼，患者有斜视或曾有过斜视，常见于四岁以下儿童。由于斜视导致双眼视线不一致，两眼投射至大脑的物像不同，成年以后发生的斜视通常会出现复视，但由于儿童的大脑更具有可塑性，很容易主动抑制斜视眼的视觉冲动，来消除复视，长期抑制形成弱视，斜视发生的年龄越早，产生的抑制越重，弱视的程度越深。2.屈光不正性弱视多为双眼性，发生在高度远视（5.00D）、近视(6.00D)及散光(22.00D)而未戴矫正眼镜的儿童,双眼视力相等或相似,无双眼物像融合机能障碍，不引起抑制，若及时配戴适当的眼镜，视力可逐渐提高。3.屈光参差性弱视因两眼屈光度差异大（远视相差.50D，散光相差.00D），造成两眼投射至视网膜成像清晰度不同，屈光度较高的一眼成像模糊，两眼融合异常，不能形成双眼单视，从而屈光度较高的眼出现抑制，形成弱视和斜视。4.形觉剥夺性弱视在婴儿视觉发育期，由于眼睑遮挡，如先天性上脸下垂，或者屈光间质混浊，如角膜白斑，先天性白内障等病因造成患眼光刺激不足，产生弱视。临床表现
Presentations
.弱视患者主要表现为双眼或单眼视力低于相应年龄的正常视力，或双眼视力相差两行以上。目前我国20年发布的弱视诊断专家共识中提到，对于3～5岁儿童，视力正常值下限是0.5，对于6岁及以上儿童，视力正常值下限是0.7。2.单眼恒定性内斜视或者外斜视，斜视眼通常注视差，容易造成斜视性弱视。3.分读困难是弱视的特征之一，弱视眼识别单独视标比识别集合或密集视标的能力好，对于视力表上的单个字体（如字）分辨力比对成行的字要强，又称之为拥挤现象。4.弱视患者可出现双眼视觉异常，由于视网膜物像不等大或者物像清晰度不一致，可造成双眼深度知觉异常，立体视差。5.形觉剥夺性弱视可出现眼睑遮挡，白瞳症等屈光间质混浊的症状。6.此外弱视患者还合并手眼协调差，轮廓认知下降，弱视眼扫视频率增加，对比敏感度下降，视觉信息处理受损，阅读障碍等症状。诊断
Diagnosis
.详细询问相关病史有无发现斜视，症状出现的时间。有无眯眼或者偏头视物，或者平衡感差，走路易跌倒。有无早产或者发育落后。2.专科检查（）视力检查：3岁及3岁以下检查追光追物等视物反应力，使用屈光筛查仪进行屈光度检查，4岁及4岁以上检查视力表视力，可进行小瞳下主觉验光。（2）屈光状态检查：对于视力检查异常，屈光筛查异常的患者使用%阿托品或者%环戊通进行散瞳后验光，以获得准确的屈光度。（3）眼位检查，斜视度检查，双眼视觉功能检查，立体视检查。（4）外眼检查，排除眼睑遮挡。（5）台式或手持裂隙灯检查，自然瞳孔和散瞳后眼前节情况，角膜及晶状体有无混浊。（6）直接或间接检眼镜检查眼底,排除眼底视网膜器质性病变,直接检眼镜进行注视性质检查，排除旁中心注视。（7）可进行对比敏感度检查，对弱视程度进行判断。（8）有条件时，用视觉电生理辅助评估视力。检查不合作的患儿可根据公斤体重给予0%水合氯醛口服，睡眠后检查。3.儿科全身检查有无发育落后，及特殊综合征。4.鉴别诊断排除近视或其他屈光不正，这些眼部病变通常矫正视力正常。治疗
Treatments
.治疗原则对于确诊弱视，一定要在视觉敏感期尽早给予治疗，通常认为大于8岁的儿童超过视觉可塑期，治疗变得非常困难。弱视治疗有以下原则：去除病因，屈光矫正，遮盖健眼，药物压抑，视觉训练。2.去除病因（）斜视性弱视：经过弱视治疗，评估双眼视力平衡，可以手术矫正斜视，有助于重建双眼视，恢复立体视。对于特殊的限制性斜视或者麻痹性斜视的患者，由于患眼无法注视，难以进行弱视治疗，也可先手术矫正眼位，再进行弱视治疗。对于超过视觉可塑期的患者，可以手术矫正眼位，改善外观，提升自信。（2）屈光不正性弱视：这类患者经过散瞳验光，配戴合适的眼镜，治疗效果一般都很好，存在视力不平衡的患者，可联合遮盖治疗。（3）屈光参差性弱视：治疗同屈光不正性弱视，但这类患者通常矫正视力不平衡，几乎均需要配合遮盖治疗。（4）形觉剥夺性弱视）对于先天性上睑下垂患者，需评估单眼还是双眼，遮盖程度及上脸提肌力量选择是否手术。对于双眼的患者，可以3岁以后，评估双眼视力，酌情选择手术。对于单眼遮盖的患者，根据瞳孔遮盖程度，屈光筛查结果，视力发育情况，选择合适的时机进行手术治疗，对于眼睑全遮挡的患儿，可提前到岁内手术。术后均需要进行屈光检查，并配合弱视治疗。2）对于角膜混浊患者，评估单眼还是双眼，双眼混浊程度重的患者尽早手术进行角膜移植；单眼病变患者，需评估混浊程度，病变累及深度，前后节发育情况，酌情进行手术。术后均需要进行弱视治疗。3）对于先天性白内障患者，评估单眼还是双眼，晶状体混浊程度，存在视觉发育障碍的白内障，推荐尽早进行手术，根据手术年龄，囊袋情况，酌情考虑一期或二期人工晶状体植入。术后需要进行屈光矫正，配戴眼镜或者接触镜.并进行弱视治疗。3.屈光矫正对于8岁以内儿童，特别是合并内斜视的患者，推荐使用%阿托品进行散瞳验光，根据调节力给予合适眼镜处方。对于8岁以上儿童，已有多次散瞳记录的患者，可以使用%环戊通或者0.5%托吡卡胺进行散瞳验光，复验后给予合适眼镜处方。4.遮盖健眼遮盖健眼这种古老的疗法已有余年的历史，通过遮盖优势眼，强迫弱视眼注视，提高视力，是目前最为有效的治疗弱视的方法。通常遮盖时间每天2h到6h不等，需定期随访调整遮盖频率和时间，大约25%患者在去除遮盖一年后视力出现回退，因此在视力平衡后，需逐渐减量去除遮盖，并进行长期随访，巩固治疗效果。5.药物压抑对于不能配合遮盖的患者，可以使用散瞳药模糊健眼，达到类似于遮盖的目的，目前临床最常用的药物是%阿托品。美国儿童眼病研究小组（PEDIG）发现使用阿托品压抑健眼与每天遮盖健眼治疗弱视效果相同。6.视觉训练视觉训练是对屈光矫正及遮盖治疗的补充治疗，方法多样，近距离精细训练是应用时间最长的（串珠，描图，弱视治疗仪）；还有后像治疗、红色滤光片及海丁格光刷被认为对旁中心注视的弱视治疗有效；此外，近年来发展的双眼分视法，对难治性弱视及成年人弱视有一定的治疗效果，由于平衡了初级视皮层的输入，认为对双眼视功能的影响可能比常规治疗更优，一定范围内可改善立体视，其次使用电磁游戏或視類可能会引起儿童的注意，从而提高对治疗的依从性。一、发现弱视如何处理和治疗
首先莫要慌张，弱视并不是什么绝症，只要发现及时，治疗趁早，绝大部分弱视都能很好的治愈。但前提是，各位家长和孩子们要在配合医生的基础上，用科学规范的医学方法去治疗弱视。只需要记住一点，治疗弱视最首要的一步，就是让外界光线重新准确聚焦到视网膜上。只有去除了病因，我们的视觉系统才能重新得到锻炼和发育的机会。二、如何治疗
.验光配镜统计资料显示，7成以上的弱视，是由于屈光不正和屈光参差所引起。对于此类患儿，精确的验光和配镜成了弱视治疗环节中的重中之重。只有验光验准了，眼镜配合适了，光线才能重新通过镜片对焦到视网膜上。没有眼镜，光线无法准确对焦到视网膜。戴上眼镜后，就能准确聚焦。由于小儿验光需要散瞳，而且对验光师的技术要求非常高，所以强烈建议弱视孩子的医院眼科进行，这点非常非常非常重要！！！那些由于双眼度数差别较大，不能适应框架眼镜的孩子们，也可以尝试戴隐形眼镜。当然隐形眼镜的验配和选择又是一门学问，这个我会在以后的推文中和宝妈宝爸们分享。剩下的三成弱视患儿，是由斜视、先天性白内障和上睑下垂等原因引起，则需要通过手术先把这些病因去除掉。但是，这些病人中，往往很大一部分也同时存在屈光不正的问题，所以就算手术以后，绝大部分孩子还是要验光配镜。这里补充下，有关斜视性弱视，一般是先配镜遮盖治疗弱视，待弱视恢复到一定程度后，再手术治疗斜视。然后，在斜视术后重新配镜，进行弱视和双眼视训练。所以如果家长看到任何有关号称可以不用戴镜，只靠吃什么保健品或者什么祖传神药就能治好弱视的广告，请一定要远离。这些东西不但可能根本无法治好孩子的弱视，更有甚者会增加孩子的肝肾代谢负担，影响身体健康。2.遮盖我们的大脑非常“势利”，有时候双眼的弱视程度不一样，或者只是单眼存在弱视，那么两只眼睛传导的视觉信号就会相差很多。这个时候大脑就会选择只接受好的眼睛的信号，而忽略甚至关闭弱视眼的信号传入。医学上我们把这个叫做“抑制”。所以需要在戴眼镜的基础上，把好的眼睛先遮挡起来，逼迫弱视患者用差的眼睛去看东西。这样，大脑别无选择，只能重新接受和打开弱视眼的信号传导通路，从而使弱视眼的视觉系统得到更好的锻炼。所以，很多家长看到的那些戴着眼镜，遮住一只眼睛的，其实都是在做弱视遮盖治疗的。关于遮盖的时间和频率，切记一定要以医生医嘱为准，家长不要自己擅自调整或停止遮盖。我在门诊经常遇到很多家长为了孩子美观，过早停止遮盖导致弱视复发的情况，非常痛心！3.视觉训练如果把弱视的眼睛比作一个瘦弱的孩子，那么眼镜就是一套合身的运动装备（运动衣裤、运动鞋、护具），而视觉训练就像是健身房里的各种器材。研究表明，对于弱视患者戴镜联合科学的视觉训练无论在弱视的治疗效果和治疗速度上都好于单纯戴镜的患者。传统的视觉训练包括：串珠子、画图以及带各种视觉刺激功能的弱视训练仪。近年来，随着对弱视的研究更加深入，也出现了从双眼视觉到大脑感知层面进行的电脑软件训练，不但能够更好的刺激视网膜感光细胞，恢复视力；还能从视觉中枢层面训练双眼视功能，恢复双眼融合和立体视。此外，关于药物在弱视治疗中的应用，目前比较被认可的是卡比多巴和左旋多巴，但是药物治疗弱视还缺乏长时间的临床疗效观察。所以，考虑到药物可能存在的副作用，在治疗弱视上还是需要在眼科医生专业指导下谨慎使用。
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