儿童支气管肺炎
支气管肺炎是小儿的一种主要常见病，尤多见于婴幼儿。小儿支气管肺炎全年均可发病，多发生于冬春寒冷季节及气候骤变时，但夏季并不例外，支气管肺炎由细菌或病毒引起
小儿支气管肺炎是小儿时期最常见的疾病，全年均可发病，以冬春寒冷季节较多。该病病原微生物主要为细菌和病毒，在发达国家小儿肺炎病原以病毒为主，发展中国家以细菌为主。细菌感染以肺炎链球菌多见，近年来肺炎支原体和流感嗜血杆菌有增多趋势，特别是学龄儿童支原体感染率比较高，并有小范围的流行。
案例解析 案例1赵**，男孩，5岁，因为发热7天伴有咳嗽收住院，胸片提示两肺肺炎，伴有右肺中叶肺不张，3天无大便，近2天食欲极差，基本不能进食。住院后3天才退热，退热后孩子才可以进食少量的稀粥，住院1周后食欲恢复正常，住院10天基本不咳嗽遂出院。发病10天孩子消瘦2kg。
问题1肺炎为什么会有食欲不好、便秘？肺炎患者除了常见的呼吸道症状诸如发烧、咳嗽以外，还会有很多呼吸系统以外的症状，最为常见的就是胃肠反应。肺炎所产生的毒素可通过血液到达肠道，影响肠道功能，造成便秘、食欲不好、腹痛，甚至肠麻痹。在肺炎好转的时候，最先恢复的也是消化道症状。也就是说，肺炎患儿胃口变好的时候，也就是肺炎得到控制，身体逐渐恢复的开始。
问题2支气管肺炎患儿只喝粥能满足营养需求吗？给病人容易消化的粥作为患病期间的主要饮食是中国的传统习惯，特别是煮的烂烂的大米粥。粥相对好消化，但营养价值绝不能满足肺炎患儿的需要，故患儿应该加强营养。当孩子患肺炎的时候，每个系统都会受到一定的损伤，都需要补充营养才能恢复健康。这时候就需要大量的优质蛋白、糖和容易消化的脂肪，而粥仅仅能提供碳水化合物和少量的蛋白质。而且大米的蛋白质氨基酸不平衡，不能满足患儿的营养需要。
案例2蔡**，女孩，6岁，因为支原体肺炎住院10天，住院第二天热退，但咳嗽缓解不明显。瑶瑶患者肺炎以后食欲一直不好，只吃草莓和巧克力。再次就诊时医生考虑是咳嗽变异性哮喘，是支原体感染诱发的过敏，与饮食有关系。
问题1肺炎不能吃巧克力吗？人体呼吸道有很多感受器，当呼吸道黏膜受到感染的时候，炎性因子就会刺激呼吸道的受体，引起咳嗽。其实在消化道中也存在少量的感受器，这种感受器对于太甜、太酸或者辛辣食物都很敏感，也会诱发咳嗽。特别是罹患肺炎以后，这些肠道感受器就更为敏感了。巧克力作为一种高热量、易消化的物质，可以用于肺炎的患儿。但部分过敏体质的患儿在生病后会对很多食物敏感，容易诱发咳嗽变异性哮喘，加重咳嗽。
问题2支原体可以诱发哮喘吗？支原体感染不但能直接损伤呼吸道黏膜上皮细胞，还可刺激机体产生特异性IgE，也就是说，病原体既可是感染原，又可是变应原，从而诱发哮喘的发生发展。目前认为支原体感染诱发哮喘的机制是：支原体作为一种特异性抗原，通过速发和迟发相反应或双向反应，引起IgE介导呼吸道炎症和呼吸道高反应性而导致哮喘。
问题3如何区分肺炎和普通上呼吸道感染的早期症状？（1）体温 肺炎患儿大多发热，而且多在38℃以上，并持续2~3天不退热，如用退热药只能暂时退热。上呼吸道感染也会发热，持续时间也较短，用退热药后退热效果较明显。（2）咳嗽及呼吸频率 肺炎一般都会有咳嗽，并且呈现逐渐加重趋势。上呼吸道感染的咳嗽也许很明显，但没有一个逐渐加重的过程。由于肺部感染影响气体交换，所以肺炎患儿会加快呼吸代偿，表现为呼吸频率明显加快。而普通上呼吸道感染虽然可见咳嗽，但不会引起呼吸频率加快。世界卫生组织对小于5岁的儿童呼吸频率增快的判定标准如下：小于2个月的，呼吸频率大于60次/分；2~12个月的，呼吸频率大于50次/分；大于12个月的，呼吸频率大于40次/分。（3）精神状态 普通上呼吸道感染的患儿，一般精神状态仍较好，能玩；而肺炎患儿的精神状态不佳，常烦躁、哭闹不安或昏睡。（4）饮食 普通上呼吸道感染不影响患儿进食，只有疱疹性咽炎咽痛明显时才会影响；罹患肺炎时，患儿食欲明显下降，不肯进食。（5）睡眠 普通上呼吸道感染不影响睡眠；罹患肺炎后患儿睡觉不踏实，容易醒；严重肺炎的时候孩子的精神会不好，容易嗜睡。
问题4腹痛可能是肺炎的早期症状！肺炎早期的炎症、发热或细菌毒素等还可能通过神经刺激或反射引起患儿胃肠痉挛，特别是下叶肺炎，还可能直接刺激膈肌而导致腹痛。因此，原因不明的上腹痛、脐周痛的孩子，不管是否伴随上呼吸道感染症状，也需排查除外肺炎。罹患肺炎以后，患儿身体需要大量的白细胞和免疫球蛋白来和病原作战，这些武器就是在肠系膜淋巴结产生的，为了产生更多的武器，淋巴结会代偿性增大，增大的淋巴结也会引起腹痛。
您的误区饮食误区
误区一 支气管肺炎患儿应该喝鸡汤
根据科学测定鸡肉汤里面只有少量氨基酸、核苷酸，以及为数不多的矿物质和乳糜微粒，而肺炎患儿的恢复需要大量蛋白质。蛋白质是构成人体的基础物质，对抗病原微生物的白细胞、抗体都需要蛋白质来合成，肺炎的恢复也需要大量蛋白质。而鸡肉汤内90％~93％的蛋白质仍然留在肉里，汤里的含量不足10％，其他的营养成分如脂肪、脂溶性维生素、矿物质也大多留在肉里。因此可以肯定地说，肉里的营养要比汤好得多。
解决方案：由于汤的味道鲜美，能刺激消化液分泌，提高食欲，可以在餐前先给孩子喝少量的鸡汤，然后把鸡肉剁碎让孩子和汤一起吃。
饮食误区
误区二 多吃水果，孩子恢复得快
当细菌或者病毒感染孩子肺部以后，他们的身体就会发生激烈的战斗，这种战斗会消耗人体大量的热量和免疫因子，人体的很多细胞、组织甚至器官都会受到相应的损伤，保护人体的免疫球蛋白也会损失近半。修复这些损失都需要蛋白质，也就是说这个时候需要补充大量的优质蛋白，其来源一般指动物蛋白。水果含有大量糖分，水果吃的越多，就越容易对孩子的胃肠道产生影响，于优质蛋白的吸收不利。而且一些浆果类水果也容易诱发孩子的过敏反应，导致咳嗽的加重，不利于肺炎的恢复。
用药误区
误区一 不用抗菌药物很多老百姓会因忌惮抗菌药物的副作用，纠结于是否该用。由于普通上呼吸道感染大约一半是病毒感染，则不需要特意使用抗菌药物；但对于肺炎来说就是另外一回事，即病毒感染超过3天未愈，就可能继发细菌感染。有人报道，随着检查手段的不同，得出的结论也不同。简单通过指血检查，可能有一半的肺炎是病毒感染；如果通过痰培养检查，大约60％是细菌感染；如果通过支气管镜检查，细菌感染则超过七成；如果通过肺穿刺，也许检查的阳性率更高。
用药误区
误区二 喜欢选用阿奇霉素不少人用抗生素治疗肺炎咳嗽时喜欢选择阿奇霉素，认为这个药物既可以针对细菌，也可以针对支原体，涵盖的范围比较大，效果也比较好。此外，阿奇霉素还有一个作用就是对抗慢性炎症，具有激素样作用，对于缓解咳嗽有很好的作用。但临床上真正是支原体感染的只占少部分，滥用阿奇霉素会造成该药的耐药。据专业医学报道，支原体对阿奇霉素的耐药已经超过80%，细菌也是差不多的水平。如此就会造成支原体肺炎患儿可以选择的用药范围就很小。喹诺酮类药物虽然对支原体有很好的疗效，但这个药物的副作用比较明显，对于小儿还是禁用的。
用药误区
误区三 倾向联合使用多种止咳药有些孩子的咳嗽比较顽固，家长经常喜欢给孩子联合使用止咳化痰药物，包括西药的联合使用，以及西药与中药的联合使用。很多中药和西药虽然药名不同，但成分却惊人的一致，如果联合使用虽然可以增加疗效，但副作用也会明显增加。最常用的中成药有麻甘颗粒、小儿肺热咳喘、儿童清肺。
麻甘颗粒的成分：麻黄、黄芩、紫苏子、甘草、桑白皮、苦杏仁、地骨皮、石膏；
小儿肺热咳喘的成分：麻黄、苦杏仁、石膏、金银花、甘草、连翘、知母、黄芩、板蓝根、麦冬、鱼腥草；
儿童清肺的成分：麻黄、桑白皮(蜜炙)、黄芩、苦杏仁(去皮炒)、石膏、甘草、瓜蒌皮、板蓝根、法半夏、浙贝母。上述中成药在止咳化痰方面使用广泛，效果也比较好，深受家长喜爱，但它们都有共同的成分，就是麻黄、杏仁、甘草和石膏。麻黄的主要成分是麻黄素和伪麻黄碱，可以提高神经递质去甲肾上腺素释放并刺激α-肾上腺素受体和β-肾上腺素受体。这些物质作用于β2受体可以止咳平喘，是继往最常用的呼吸系统药物。同时它还会刺激β1受体，使心率增快、心肌收缩力增强，进而增加心脏的负担；作用于α1受体，加速血液循环，升高血压。使用麻黄可能出现的副作用包括：恶心、头痛、头晕、烦躁、失眠、腹泻、四肢的震颤（这在所有的β2受体兴奋剂里都可以出现）、口干、心律不齐、心率增快。另一味中药就是苦杏仁。其成分主要是苦杏仁苷，在酶和酸作用下，可水解为葡萄糖、苯甲醛和剧毒的氢氰酸，这种剧毒的氢氰酸被人体吸收后，与组织细胞含铁呼吸酶结合，使细胞无法利用氧气，进而造成缺氧，轻者有头痛、头晕、无力、恶心，重者会出现腹痛、腹泻、呕吐、神志不清等症状，严重者还会因呼吸中枢麻痹而死亡。苦杏仁中毒后可见流涎、恶心、呕吐、腹泻、头晕、头痛、乏力、心率加快、血压上升、神志不清、口唇发绀、呼吸急促等症状,而后呼吸会变慢且不规则,同时可闻及苦杏仁味,有恐惧感,胸上部疼痛有压迫感；严重时会出现意识丧失、二便失禁、瞳孔散大、对光反射消失、强度痉挛及发绀、牙关紧闭、体温升高、肝大、反射消失或减弱,最后呼吸变浅,极不规则,呈潮式呼吸,四肢厥冷、深度昏迷、休克,在临床中经常误认为是重症肺炎或者肺炎合并脑病，延误正确诊断和治疗。中成药总体是安全的，每个中成药都在安全剂量范围，但如果把几个中成药叠加联合使用，特别是麻黄、苦杏仁的剂量就会超出正常范围，对患儿造成严重的副作用，特别是年龄越小的孩子，损伤也就越严重。西药也有同样的问题，因其种类繁多、名字不同而不易区分，但里面含有的实际成分可能有重叠，联合使用也会有同一成分超量的风险。比如福尔可定和美敏伪麻溶液，都含有盐酸伪麻黄碱，前者每毫升含3mg，后者每毫升含有6mg。如果联合使用就会出现超量的问题，也会出现伪麻黄碱中毒的现象。所以美国食品药物管理局禁止将复方止咳药物给2岁以下幼儿作为非处方用药来使用，有些国家甚至将这个年龄升高到6岁。
用药误区
误区四 止咳第一孩子的咳嗽一般是因其呼吸道的炎性分泌物刺激引发的，最好的办法就是排出这些炎性分泌物，换言之就是“祛痰是第一位的”！不但要把这些炎性分泌物排出体外，还要把病原微生物和过敏原一同排出。单纯镇咳不使用祛痰药物既不利于痰液的排出，也不利于疾病的恢复。所以儿科基本不使用单独的中枢性镇咳药物，一般都采用复合制剂，在化痰的同时使用中枢性镇咳药物。不少化痰药物都有很好地恢复呼吸道黏液纤毛系统的作用，当支原体或者肺炎链球菌感染呼吸道以后，就可以特异性地破坏呼吸道黏液纤毛系统，让其清除痰液、病原微生物的能力降低。只有迅速恢复该系统功能，才能更好地帮助肺炎的恢复。支原体肺炎容易引发肺不张就是由于该病的痰液特别黏稠，加之黏液纤毛系统功能不好，便会堵塞支气管。所以，化痰药物的使用还是越早越好。
科学饮食指导小儿支气管肺炎可能会导致胃肠功能下降，包括腹痛、恶心、没有食欲。部分支原体肺炎患儿由于使用了阿奇霉素或红霉素类的药物会导致胃肠不适，就更影响孩子进食。建议家长给孩子准备多汁水、高热量、易消化的食物。1营养丰富的海参牛肉羹这是笔者最喜欢推荐给患儿食用的汤羹。这道汤羹营养丰富、味道鲜美、易于消化。其中海参的营养价值较高，每百克水发海参含蛋白质14.9g、脂肪0.9g、碳水化合物0.4g、钙mg、磷12mg、铁2.4mg，以及少量维生素B1、维生素B2、尼克酸等。海参胆固醇含量极低，是一种典型的高蛋白、低脂肪、低胆固醇食物。因其肉质细嫩，易于消化，很适合肠道功能弱的患儿食用。牛肉富含蛋白质和各种矿物元素，铁含量更是鱼肉、鸡肉的好几倍，同时还富含维生素B12。铁和维生素B12都是合成红细胞的主要原料，肺炎患者由于肺泡炎症，阻碍了氧交换，红细胞越多就越能代偿对氧的缺乏。
2可以使用酸奶替代牛奶酸奶的本质是牛奶，但经过发酵这道工序，便具有了比牛奶更好的营养价值，而且牛奶经过发酵使蛋白质结成微细的凝乳，增强了消化吸收率。酸奶酪蛋白遇酸凝固，形成有弹性的乳白色凝块，气味清香，酸甜可口，患儿更容易接受。酸奶中的益生菌还能抑制肠道里病原性大肠埃希菌、痢疾菌等繁殖，减少肠道感染的发病机会。可帮助人体产生一些维生素，增加对疾病的抵抗、预防作用。
3患肺炎后应鼓励患儿尽量多喝、多吃孩子得肺炎以后胃肠功能不好，食欲较差，但家长应尽量让孩子多吃多喝。俗话说“人是铁饭是钢”，孩子患肺炎后需要更多地营养来战胜疾病，这个时候尽量不要忌口，除非孩子吃了过敏。
合理用药指导抗菌药物不是洪水猛兽，该用不用也会带来不必要的麻烦。如果孩子发热3天不好，医院做一个血常规检查，如果白细胞计数增高或者C反应蛋白增高明显，还应积极使用抗菌药物。如果白细胞计数超过4×/L，淋巴细胞数不是很高，还是不能除外支原体感染。如果孩子精神不好或者咳嗽加重，建议使用红霉素或者阿奇霉素。因为高热超过3天且体温超过39℃，咳嗽明显，多数孩子都会发展为肺炎。用药要积极，不能拖泥带水，一般肺炎单独使用一种抗菌药物就可以，如果是重度肺炎，都需要联合用药，包括使用阿奇霉素和头孢类药物。如果联合使用后效果不好，包括高热不退或者孩子精神不好，就要考虑使用激素类药物。如果病情进展比较快，中毒症状明显，也可以考虑使用免疫球蛋白。病毒感染没有特效的药物，并且该类药物都有一定副作用，所以病毒感染的时候临床使用抗病毒药物并不是很积极。但对于病情发展比较快或者病情严重的还是要使用相应的抗病毒药物。此时治病是第一位的，对于副作用的考虑就要退居二线了。
★来源：中国医药科技出版社《细说食与药》
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