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我们又见面啦~
《儿童视力与眼病早期筛查干预技术学习班》精彩好文奉上！
.12.19
前言
在年国家级继续医学教育项目《儿童视力与眼病早期筛查干预技术学习班》中，医院的吴夕教授为我们带来了《儿童弱视治疗中的光学矫正问题》的主题演讲，下面是吴夕教授演讲的主要内容。
吴夕
主任医师，教授，硕士生导师
中华医学会眼科学分会斜视与小儿眼科学组委员
中国民族医药学会副会长
国家级继续教育儿童眼病诊疗技术项目负责人
各位同道大家早上好，非常高兴来到美丽的三亚，同时也非常感谢李晓清主任的邀请和龙登虹主任的主持。这次我分享的主题是《儿童弱视治疗中的光学矫正问题》，我们大家都知道眼保健对于儿童视力筛查已经进入一个新的里程碑，因此在妇幼保健转诊过来的，都会先怀疑是否存在视力异常。
婴幼儿筛查的方法
目前妇幼保健对婴幼儿视力初步筛查会采用照相筛查法，因为它能够快速、不需散瞳、不用接触即可获得双眼屈光及眼位信息，让初筛和不配合的群体、个体的检查更为简单，能更好的发现可疑的危险因素（斜视、高度和不对称的屈光不正、屈光间质混浊）。
婴幼儿视力初步筛查对象一般是＞3岁的儿童，因为＜3岁的儿童可能会因为不配合导致检查结果不准确。在进行视力筛查时，如果2次以上结果都低于同龄儿童的（视力标准：3~4岁＜0.6，4~5岁＜0.8，两眼视力相差2行或更多）就可能存在视力异常，视力0.6不随年龄提高则散光可能性大。
门诊初诊患儿的主要来源
目前门诊初诊患儿的主要来源大致有三种：（1）幼儿园体检发现视力低下或可疑的屈光异常；（2）家长发现患儿有视物行为异常，如眯眼瞪眼、距离近、歪头看电视；（3）有对眼、侧视、斜视。
下图是例转诊患儿已经确诊后的屈光状态分布，我们可以看到仅有13.64%是屈光正常的，其余的均有不同状态的屈光问题，因此可见早期筛查的重要性。
儿童弱视的治疗
我们都知道弱视要早发现，早治疗，但是弱视给患儿造成了一种怎样的视觉体验呢？
（1）单双眼视网膜物象模糊或消失
（2）双眼视网膜对应点上的物象大小或清晰度不同
（3）视轴偏斜，双眼视网膜对应点上接受不同形式的物象
所有的这些弱视形成的异常里面，我们第一考虑就是要进行屈光矫正，因为弱视跟屈光度的关系实在是太密切了，因此我们尽可能在视觉发育的可塑期内，通过光学矫正解决，减少视觉中枢的功能发育缺陷，有利于重建双眼视。
进行弱视治疗时，我们要遵循弱视治疗的总策略：（1）消除形觉剥夺的原因；（2）矫正有意义的屈光不正；（3）遮盖对侧眼促进弱视眼的使用，提高视力；（4）视觉功能训练问题。
在眼科临床指南里面对弱视治疗也给出了建议：
（1）单独矫正屈光不正：双眼屈光性弱视实质性提高未治疗的屈光参差性和斜视性弱视儿童顺利提高可不做弱视训练
（2）对于大多数中度弱视的儿童，＞2小时的遮盖/日，治疗是有反应的，这个是有高质量的证据作支撑的
（3）对于＞10岁的儿童，遮盖还是有效果的，不能轻易放弃治疗，应该积极制定弱视治疗方案并试行治疗动态观察效果
（4）在弱视治疗过程中，我们需要持续性的监察，不能立即停止治疗，因为有25%的弱视患者在停止治疗的第一年内复发，因此弱视治疗需要巩固视力和随访。
1、屈光不正性弱视治疗
屈光不正性弱视是指双眼发生于未配戴过矫正眼镜的高度屈光不正患者（远视≥5.0D，近视≥6.0D，散光≥2.0D的患儿，可能增加弱视的危险性），一般双眼视力相等或接近。
初次配戴屈光不正矫正眼镜，要3-6个月后视力不提高，才能确诊。
（1）双眼中高度远视或散光：一直未被发现并未光学矫正视网膜上物象的模糊程度较重、黄斑功能接受不到正常发育，看远看近的视力和最佳矫正视力都达不到相同年龄段水平及时的进行光学矫正，视力能够得到实质性提高。
（2）双眼近视性屈光不正：一般近视不容易引起弱视，因为看近时视物相对清晰、促进了双眼视功能的正常发育；相反，高度近视因为看近看远都不清楚，导致缺少清晰物象刺激视网膜发育，年龄越小越容易弱视。
我参考PPP做了一个婴幼儿的屈光不正性矫正指南表格（下图）
2、屈光参差性弱视
屈光参差性弱视是指一只眼的视网膜上物象模糊，导致双眼输入的信息和物象的清晰程度不同视皮质水平竞争性抑制，久而久之，物象清晰眼逐渐变成优势眼，物象模糊眼竞争失利，最终形成弱视眼。
远视性屈光参差最有其特征，只要双眼远视性球镜屈光度相差≥1.5D，或柱镜屈光度数相差≥1.0D，屈光度数较高的那只眼将会形成弱视。双眼相差≥+4.00Ds，散光≥2.00Dc，几乎%会形成远视性屈光参差弱视；双眼相差≥-4.00Ds，也有50%的机会形成近视性屈光参差。
针对婴幼儿的屈光参差性矫正，我参考PPP做了一个表格（下图），希望对你们的临床、配镜有所帮助。
案例
下面我们分享几个案例：
案例1
一个刚上小班的3岁小女孩，检查时右眼视力0.08，左眼0.6，近视力0.12，远视力1.0，也就是说这个小女孩双眼视力存在很大差异。下图是检查结果及处理方式。
案例2：儿童屈光参差性弱视——散光性质
案例3：儿童屈光参差性弱视——远视性屈光参差（中心注视）
案例4：年长或成年人弱视的光学矫正
案例5：近视性屈光参差
案例6：成年人弱视的光学矫正
案例7：屈光参差性弱视伴有内斜视
患儿是个年7月出生的小男孩，年6月时检查发现右眼视力较差，做完阿托品散瞳验光，右眼+7.25Ds-0.75Dc*°=0.2，左眼+4.50Ds=0.7，进行试戴时患儿没出现拒绝现象。眼位、眼底均正常，眼球运动也无异常；右眼眼轴20.67mm，左眼21.88mm，注视性质为0环。当时我们这边给予治疗方式：配镜，眼镜处方：右眼+5.5Ds-0.75Dc*°，左眼+2.75Ds；左眼进行每天2小时的遮盖，一月后复查。
年8月复查：戴镜视力右眼0.2，左眼0.5；近视力Jr右0.5左0.8；眼位正位；之后我们让患儿加强遮盖，左眼2天放开1天，再结合多宝视视觉训练进行网络训练，因为多宝视可以通过对使用者，做视觉训练时的视觉敏感度变化进行网络评估，这样能更有效的了解患儿的恢复。
年11月再次复查，检查结果：戴镜视力右眼0.3，左眼0.5；近视Jr右0.5，左0.8；眼位正位；从多宝视视觉训练的网络评估中看到患儿是有进步的。这次我们让患儿再加强遮：左眼3天放开1天，结合多宝视视觉训练进行网络训练。
年4月复查，结果：戴镜视力右眼0.5，左眼0.8；裸视力右眼0.5，左眼0.8；眼位可以正位，但有时会有+5°内斜；同视机检查结果I级+4°，II级-5°~+11°，III级无；显然验光右眼+3.50Ds+0.75Dc*85°=0.8，左眼+1.75Ds=0.8。根据这次的检查结果，我们将左眼加压抑膜至0.6，观察眼位1个月后，根据情况考虑换镜。
年6月复查，发现右眼的戴镜视力有所提升（右眼0.6，左眼0.8），但裸眼视力还是右眼0.5，左眼0.8，眼位使用遮盖法检查时，无内~中（远、近）；显然验光时右眼+3.50Ds+0.75Dc*85°=0.9，左眼+1.75Ds=1.0。处方：换右镜片，处方同上，左眼加压抑膜至0.6，继续观察眼位。
年10月，复查时发现戴镜视力右眼0.9，左眼0.8；Titmus秒。
小结
我们都知道儿童弱视要早发现，早治疗。早期筛查也尤显重要，在早期发现时应提高视力筛查技术，检影技术、综合验光水平等弱视的诊断水平，对于弱视的治疗应及时治疗随访，保证连续性及完整性，在治疗当中也要深刻认识到光学矫正的重要性和策略性。
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