鲁迅先生在《热风·随感录四十一》中写的一段话：愿中国青年都摆脱冷气，只是向上走，不必听自暴自弃者流的话。能做事的做事，能发声的发声。有一分热，发一分光。
1月26日，医院，对一名医生作出开除的决定。
在那份《关于开除朱德万职务的处分决定》文件中称，根据疫情发展最新情况，1月25日，海南省人民政府启动突发公共生事件1级应急响应。医院按照新型冠状病毒感染肺防控工作部署，需要选派医师参加发热门诊及隔离病区的值班。在组织选派过程中，内二科医医院安排，经医院领导反复劝导教育，但其无正当理由，仍然执述不悟并强烈提出辞职拒绝履行医师义务。
朱德万作为一名医师，其拒绝履行医师义务的行为严重违反了重大疫情防控的工作纪律，依照く中华人民共和国执业医师法》第三十七条第十一款等规定，以及《中华人民共和国传染病防治法》文件精神，鉴于其情节非常恶劣，经医院党组会议讨，决定给予朱德万开除职务的处分，并上报上级主管部门吊销其执业医师资格。
每次在危难之际，有人就会原形毕露：有的当逃兵，有的借机发财。但也总有一种人家国情怀，不顾自身安危，毅然决然奔赴第一线。据福建卫生报报道，1月25日，福建省南平市浦城县仙阳镇中心卫生院副院长毛样红接到上级指示，驻守在高速检查站检测过往车辆乘员体温。晚9时许，一辆轿车看到信号，误将油门当刹车，车辆失控，冲向毛样红副院长。当晚，毛样红副院长经抢救无效死亡。毛样红副院长的儿子告诉记者：“1月25日（大年初一）本不是父亲值班，医院人手不够，父亲主动申请顶班，没想到就出事了，三年来家人第一次团聚，连年夜饭都没来得及吃上。”毛样红副院长倒在了抗击新型肺炎战场的第一线，他弥留之际仍不忘交代身边的工作人员坚守岗位，控制疫情，保障人民的生命健康安全。
明明一分清凉的白衣，却在你心头烧红红的火。这样的两条新闻，放在一起，显得不合时宜，职业精神和医者情怀高下立分。
特殊时期，行特殊使命。在这次疫情面前，虽然谁都不能置身事外。但是，医护，他们的专业素养，比普通人要专业的多。换成别的职业，去了，做了，那叫添乱。在这次武汉疫情最严重的时刻，有不少人挺身而出。那些平时文质彬彬的医护人员，更是其中的中流砥柱。
李青晨医生说过，坚持理想主义没有什么不好！为什么会有理想主义这个词，因为现实总是不那么尽如人意，要在多大程度上向现实妥协，不仅取决于一个人的能力，也看时局和运气，就像《茶馆》里的秦二爷，坚持实业救国，到头来下场凄惨，他最后绝望地说，人活着就不能干好事，就得杀人放火……每次看到这个段落，都不免落泪，因为自古以来理想主义者的结局就都不好，可为什么理想主义不可能彻底被现实吞噬呢？因为我们是人类，这个群体中的优秀者，必然要为人类整个族群的美好未来披荆斩棘开疆拓土，愈挫愈奋，九死不悔。
（儿子与父亲拥抱泣别）
鲁迅先生在《热风·随感录四十一》中写的一段话：愿中国青年都摆脱冷气，只是向上走，不必听自暴自弃者流的话。能做事的做事，能发声的发声。有一分热，发一分光，就令萤火一般，也可以在黑暗里发一点光，不必等候炬火。此后如竟没有炬火：我便是唯一的光。倘若有了炬火，出了太阳，我们自然心悦诚服的消失。不但毫无不平，而且还要随喜赞美这炬火或太阳；因为他照了人类，连我都在内。但是，对于抗击疫情，医务人员到底该不该“不论报酬，不计生死”的赴汤蹈火？昨天有医生撰文认为，如果你想害一个人，就拼命的夸他。刚开始是夸小事，然后逐渐升级，把他夸成时代先锋，道德楷模，只要遇到常人无法解决的问题，就只有他能够挺身而出，为大家排忧解难。虽然这样的工作艰难，辛苦，还很危险。但是他不能怂，不能退，不能抱怨，不能计较得失，甚至要看淡生死。这种夸奖叫“捧杀”！给他一个虚名，他却要拿命来换。所以，不能故意拔高医生的道德标准，无论是不要钱还是不要命，都不是对待医生的理性态度。医生不是应该被牺牲的资源，不是战场上的消耗品，而是宝贵的专业技术人才，是患者最后的救济。每保护好一个医生，就可能让上百患者受到治疗，医生应该受到最高程度的保护。也应该获得与之付出相匹配的报酬。
也就是说，物质基础决定上层建筑。
这一点，我觉得河南做得比较好。河南对于直接接触待排查病例或确诊病例，诊断、治疗、护理、医院感染控制、病例标本采集和病原检测等工作相关人员，按照每人每天元予以补助；对于参加疫情防控的其他医务人员和防疫工作者，按照每人每天元予以补助。补助资金由市县先行垫付，省财政结合中央补助情祝据实结算。
尽管这是个唯物主义的时代，但国难当头，仍然需要精神挂帅。对于这一点，有一个网友说得特别好：上次非典的时候我还在实习，没有什么感觉，但到现在已经从医17年了，大大小小的任务和事情也经历了很多，不敢说看惯了生离死别，但却看管了世态炎凉；不敢说医术高明，但只求问心无愧；这次我也报名支援武汉了，因为是外科，所以不是第一梯队！家里不同意，但是我义无反顾，我并不是高尚，但做医生的心中都有一份情愫，这也许就是我们说的初心！国家民族有难，我等庶民定当有力出力，无国哪有家！我身边的同事都是这样想，没有人强迫我们去报名！因为这个灾难只有我们医生顶上去，就好像火灾地震要解放军和消防员顶上去一样，这就是责任！初心也好，责任也罢，这些都是精神层面的东西，是生而为人所必备的！但同样，我也有两个孩子要养，要有车贷房贷要还，这是现实和物质层面的东西。物质使我们觉得家在需要我们，精神使我们觉得社会在需要我们，这真的并不矛盾！所以，感谢笔者说出了我们的心声，不要再捧杀谁了。
昨天，国家卫健委发布了新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第四版。
新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第四版）
年12月以来，湖北省武汉市陆续发现了多例新型冠状病毒感染的肺炎患者，随着疫情的蔓延，我国其他地区及境外也相继发现了此类病例。现已将该病纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施。随着疾病认识的深入和诊疗经验的积累，我们对《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第三版）》进行了修订。
一、病原学特点新型冠状病毒属于β属的新型冠状病毒，有包膜，颗粒呈圆形或椭圆形，常为多形性，直径60-nm。其基因特征与SARSr—CoV和MERSr-CoV有明显区别。目前研究显示与蝙蝠SARS样冠状病毒（bat-SL-CoVZC45）同源性达85%以上。体外分离培养时，-nCoV96个小时左右即可在人呼吸道上皮细胞内发现，而在VeroE6和Huh-7细胞系中分离培养需约6天。对冠状病毒理化特性的认识多来自对SARS-CoV和MERS—CoV的研究。病毒对紫外线和热敏感，56℃30分钟、乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒，氯己定不能有效灭活病毒。
二、流行病学恃点（一）传染源。目前所见传染源主要是新型冠状病毒感染的肺炎患者。
（二）传播途径。经呼吸道飞沫传播是主要的传播途径，亦可通过接触传播。
（三）易感人群。人群普遍易感。老年人及有基础疾病者感染后病情较重，儿童及婴幼儿也有发病。
三、临床特点
（一）临床表现。基于目前的流行病学调查，潜伏期一般为3~7天，最长不超过14天。以发热、乏力、干咳为主要表现。少数患者伴有鼻塞、流涕、腹泻等症状。重型病例多在一周后出现呼吸困难，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍。值得注意的是重型、危重型患者病程中可为中低热，甚至无明显发热。部分患者仅表现为低热、轻微乏力等，无肺炎表现，多在1周后恢复。从目前收治的病例情况看，多数患者预后良好，儿童病例症状相对较轻，少数患者病情危重。死亡病例多见于老年人和有慢性基础疾病者。
（二）实验室检查。发病早期外周血白细胞总数正常或减低，淋巴细胞计数减少，部分患者出现肝酶、肌酶和肌红蛋白增高。多数患者C反应蛋白（CRP）和血沉升高，降钙素原正常。严重者D一二聚体升高、外周血淋巴细胞进行性减少。在咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液等标本中可检测出新型冠状病毒核酸。
（三）胸部影像学。早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。
四、诊断标准
（一）疑似病例。结合下述流行病学史和临床表现综合分析：
1．流行病学史
（1）发病前14天内有武汉地区或其他有本地病例持续传播地区的旅行史或居住史；
（2）发病前14天内曾接触过来自武汉市或其他有本地病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状的患者；
（3）有聚集性发病或与新型冠状病毒感染者有流行病学关联。
2．临床表现
（1）发热；
（2）具有上述肺炎影像学特征；
（3）发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少。有流行病学史中的任何一条，符合临床表现中任意2条。
（二）确诊病例。疑似病例，具备以下病原学证据之一者：
1．呼吸道标本或血液标本实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性；
2．呼吸道标本或血液标本病毒基因测序，与已知的新型冠状病毒高度同源。
五、临床分型
（一）普通型。具有发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现。
（二）重型。符合下列任何一条：1．呼吸窘迫，RR≥30次／分；2．静息状态下，指氧饱和度≤93%；3．动脉血氧分压（Pa02）／吸氧浓度（Fi02）≤mmHg（lmmHg=0.kPa）。
（三）危重型。
符合以下情况之一者：
1．出现呼吸衰竭，且需要机械通气；
2．出现休克；
3．合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。
六、鉴别诊断
主要与流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS冠状病毒等其他已知病毒性肺炎鉴别，与肺炎支原体、衣原体肺炎及细菌性肺炎等鉴别。此外，还要与非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和机化性肺炎等鉴别。
七、病例的发现与报告
各级各类医疗机构的医务人员发现符合病例定义的疑似病例后，应立即进行隔离治疗，院内专家会诊或主诊医师会诊，仍考虑疑似病例，在2小时内进行网络直报，并采集呼吸道或血液标本进行新型冠状病毒核酸检测，同时尽快将疑医院。与新型冠状病毒感染的肺炎患者有流行病学关联的，即便常见呼吸道病原检测阳性，也建议及时进行新型冠状病毒病原学检测。疑似病例连续两次呼吸道病原核酸检测阴性（采样时间至少间隔1天），方可排除。
八、治疗
（一）根据病情严重程度确定治疗场所。
1．疑似及确诊病例应在具备有效隔离条件医院隔离治疗，疑似病例应单人单间隔离治疗，确诊病例可多人收治在同一病室。
2．危重型病例应尽早收入ICU治疗。
（二）一般治疗。
1．卧床休息，加强支持治疗，保证充分热量；注意水、电解质平衡，维持内环境稳定；密切监测生命体征、指氧饱和度等。
2．根据病情监测血常规、尿常规、CRP、生化指标（肝酶、心肌酶、肾功能等）、凝血功能，必要时行动脉血气分析，复查胸部影像学。
3．根据氧饱和度的变化，及时给予有效氧疗措施，包括鼻导管、面罩给氧，必要时经鼻高流量氧疗、无创或有创机械通气等。
4．抗病毒治疗：可试用仪一干扰素雾化吸入（成人每次万U，加入灭菌注射用水2ml，每日2次）；洛匹那韦／利托那韦（mg/50mg，每粒）每次2粒，每日二次。5．抗菌药物治疗：避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。加强细菌学监测，有继发细菌感染证据时及时应用抗菌药物。
（三）重型、危重型病例的治疗。
1．治疗原则：在对症治疗的基础上，积极防治并发症，治疗基础疾病，预防继发感染，及时进行器官功能支持。
2．呼吸支持：无创机械通气2小时，病情无改善，或患者不能耐受无创通气、气道分泌物增多、剧烈咳嗽，或血流动力学不稳定，应及时过渡到有创机械通气。有创机械通气采取小潮气量“肺保护性通气策略”，降低呼吸机相关肺损伤。必要时采取俯卧位通气、肺复张或体外膜肺氧合（ECMO）等。
3．循环支持：充分液体复苏的基础上，改善微循环，使用血管活性药物，必要时进行血流动力学监测。
4．其他治疗措施可根据患者呼吸困难程度、胸部影像学进展情况，酌情短期内（3～5天）使用糖皮质激素，建议剂量不超过相当于甲泼尼龙1～2mg7kg．d；可静脉给予血必净lOOmL／日，每日2次治疗；可使用肠道微生态调节剂，维持肠道微生态平衡，预防继发细菌感染；有条件情况下可考虑恢复期血浆治疗。患者常存在焦虑恐惧情绪，应加强心理疏导。
（四）中医治疗。本病属于中医疫病范畴，病因为感受疫戾之气，各地可根据病情、当地气候特点以及不同体质等情况，参照下列方案进行辨证论治。
1．医学观察期
临床表现1：乏力伴胃肠不适推荐中成药：藿香正气胶囊（丸、水、口服液）
临床表现2：乏力伴发热推荐中成药：金花清感颗粒、连花清瘟胶囊（颗粒）、疏风解毒胶囊（颗粒）、防风通圣丸（颗粒）
2．临床治疗期
（1）初期：寒湿郁肺临床表现：恶寒发热或无热，干咳，咽干，倦怠乏力，胸闷，脘痞，或呕恶，便溏。舌质淡或淡红，苔白腻，脉濡。推荐处方：苍术、陈皮、厚朴、藿香、草果69、生麻黄69、羌活、生姜、槟郎（2）中期：疫毒闭肺临床表现：身热不退或往来寒热，咳嗽痰少，或有黄痰，腹胀便秘。胸闷气促，咳嗽喘憋，动则气喘。舌质红，苔黄腻或黄燥，脉滑数。推荐处方：杏仁、生石膏、瓜蒌、生大黄69（后下）、生炙麻黄各69、葶苈子、桃仁、草果69、槟郎、苍术推荐中成药：喜炎平注射剂，血必净注射剂
（3）重症期：内闭外脱临床表现：呼吸困难、动辄气喘或需要辅助通气，伴神昏，烦躁，汗出肢冷，舌质紫暗，苔厚腻或燥，脉浮大无根。推荐处方：人参、黑顺片（先煎）、山茱萸，送服苏合香丸或安宫牛黄丸推荐中成药：血必净注射液、参附注射液、生脉注射液
（4）恢复期：肺脾气虚临床表现：气短、倦怠乏力、纳差呕恶、痞满，大便无力，便溏不爽，舌淡胖，苔白腻。推荐处方：法半夏99、陈皮、党参、炙黄芪、茯苓、藿香、砂仁69（后下）
九、解除隔离和出院标准体温恢复正常3天以上、呼吸道症状明显好转，连续两次呼吸道病原核酸检测阴性（采样时间间隔至少1天），可解除隔离出院或根据病情转至相应科室治疗其他疾病。
十、转运原则运送患者应使用专用车辆，并做好运送人员的个人防护和车辆消毒，见《新型冠状病毒感染的肺炎病例转运工作方案（试行）》。
十一、医院感染控制严格遵照我委《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第一版）》、《新型冠状病毒感染的肺炎防护中常见医用防护使用范围指引（试行）》的要求执行。
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江淮医学
本文作者
叶正松
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